摘要：目的 分析多处多根肋骨骨折的外科治疗效果，总结分析治疗经过和体会。方法 以2011年1月～2014年1月在我院胸外科进行治疗的54例肋骨骨折患者纳入分析对象，回顾性分析患者的治疗经过和随访记录结果，总结分析治疗后的临床体会。结果 所有患者手术治疗经过顺利，术后呼吸运动基本正常，疼痛缓解。术后1 w复发示固定对位良好，稳定性可，无骨折移位及固定材料滑脱。54例患者术后出现肺不张、气胸10例，肺部感染4例，切口感染2例，术后顽固性疼痛2例，无胸廓畸形，总并发症发生率66.67%，无呼吸衰竭及休克死亡病例。术后3个月复查示肋骨均对位骨性愈合。结论 多根多处肋骨骨折手术内固定治疗能短时间内改善患者呼吸功能，术后胸廓正常，并发症发生率较低。
关键词：肋骨骨折；手术；体会
1资料与方法
1.1一般资料 以2011年1月～2014年1月在我院胸外科进行治疗的54肋骨骨折患者纳入分析对象，男32例，女22例，患者年龄为18～60岁，平均年龄（43.68±11.53）岁。其中闭合性损伤48例，开放性损伤6例。受伤原因为：车祸伤20例，高处坠落伤10例，重物砸压伤16例，跌打损伤8例。入院患者情况稳定后行X线检查，提示多根多处肋骨骨折，最少3根肋骨骨折，最多为7根肋骨骨折。骨折从1～9肋，4～9肋最多。有38例患者X线提示伤侧肺部有大小不等絮状阴影改变，根据病史基本可排除肺部肿瘤、结核等疾病所致的改变。有24例患者伴浮动胸壁并有不同程度的反常呼吸表现。合并血气胸14例，肺挫裂伤10例，入院后有休克症状26例，胸腹联合损伤8例。根据患者病情描述，行CT和（或）MRI检查发现有合并颅脑损伤（颅骨损伤和颅内损伤）6例，合并其他骨折患者18例。
1.2方法 采用全身麻醉，患者取健侧卧位，根据患者病情情况选择合适大小的切口，组成切口到达肋骨骨面。首先探查骨折损伤部位，后对骨折部位进行清理，注意避免损伤血管及神经。然后采用巾钳牵引进行肋骨解剖复位，随后采用相匹配的爪形肋骨接骨板，预弯合适的弧度后贴于肋骨断端，再用板钳夹紧肋骨版环抱臂，并扣入肋骨上下缘。26例患者行胸腔探查，清除积血，对10例肺挫裂伤的患者行肺修补术，有6例患者发现胸臂血管出血，行血管结扎止血。8例胸腹联合损伤的患者同时行开腹探查，有6例患者膈肌损伤，对膈肌进行修补术。有1例患者肝挫裂伤导致出血，行裂口缝合止血。所有患者术后经行胸腔闭式引流，呼吸机辅助呼吸。并进行补液、抗感染、镇痛及对症治疗。
2结果
27例患者进行手术治疗，治疗经过顺利，术后患者呼吸运动基本正常，胸廓稳定，疼痛缓解。术后1 w复查X线平片，结果是所有患者的肋骨爪固定对位良好，稳定性可，无骨折移位及固定材料滑脱。从手术结束至术后3个月，54例患者中出现肺不张、气胸10例，肺部感染4例，切口感染2例，术后顽固性疼痛2例，无胸廓畸形，总并发症发生率66.67%。术后无呼吸衰竭及休克死亡病例。术后3个月复查示肋骨均对位骨性愈合。
3讨论
多根多处肋骨骨折往往导致呼吸功能改变，严重可导致ARDS甚至呼吸衰竭，同时伴有肺部损伤可直接影响患者的呼吸功能，再有疼痛、其他一些合并症状等因素，综合作用下严重影响患者的呼吸功能。因此及时有效的改善呼吸功能及相应症状十分重要。
本分析的所有患者均为急性外伤所致骨折，入院后密切监视患者的生命体征，特别观察患者的呼吸功能，此后根据患者的情况采取相应紧急处理，以止血、处理休克、纠正呼吸，纠正酸碱平衡稳定和循环紊乱为主[1]。止痛治疗十分必要，有助于缓解患者因疼痛所致呼吸紊乱，不致于导致酸碱平衡紊乱。对患者立即吸氧，合并血气胸患者进行胸腔闭式引流[2]。对大量失血患者立即进行输血，伴有失血性休克患者需要紧急大量输血、补液，常规加用抗生素及肾上腺皮质激素。患者病情稳定后可视情况进行急诊手术治疗，或者临时采用胸带固定。此外，有些情况需要特别处理。对浮动胸壁伴有明显呼吸困难，需要紧急进行无创或气管插管机械通气。对伴有胸腹联合损伤的需要开腹进行相应损伤器官的缝合止血，同时一并修复损伤膈肌。
特别是对于多根多处肋骨骨折并造成浮动胸壁者，常出现反常呼吸，进一步造成低氧血症，酸碱平衡紊乱，甚至呼吸衰竭。有统计研究称，反常呼吸是胸部创伤早期死亡原因之一[3]。因此，对此患者需要对浮动胸壁型内固定治疗，并积极改善呼吸功能[4]。
根据多年的临床经验，我们认为对于下列肋骨骨折，我们提倡以手术内固定治疗为宜：①有肺挫伤并大出血者；②浮动胸壁，伴明显反常呼吸者；③多根多处肋骨骨折，骨折断端移位十分明显，难于直接复位、固定；④肋骨骨折后明显胸壁塌陷，伴或不伴反常呼吸者；⑤肋骨骨折后有肋间神经压迫或损伤而导致严重的、顽固的胸痛者；⑥有肋间血管损伤，闭式引流持续性增多者[5]。
目前，对于内固定的材料选择没有一定的标准，有采用钢丝、克氏针、管状钢板、可吸收合成材料及镍钛合金等。因为肋骨骨折材料不要求强度十分高，因此材料的选择面十分广。我们对材料的选择主要根据患者的骨折情况、经济情况及患者要求。
相对与手术治疗来说，保守治疗一般采用宽胶布绷带，胸带加压固定，牵引固定及胸部护板等治疗[6]。这类方法仅适用于单纯性不伴大出血、血气胸、呼吸功能紊乱等的肋骨骨折，并且这类保守治疗恢复时间长，骨折稳定性差，容易并发肺部感染及肺不张等诸多并发症[7]。此外，保守治疗不能对骨折有效的固定，骨折断端之间可能错位愈合，这不仅影响胸壁外形美观，也容易压迫血管、神经，更严重的是错位愈合可能再次骨折，并有胸部塌陷等。但是，多根多处肋骨骨折保守治疗的重点不在于保持胸壁的完整性。如何减少术前二次损伤、术后肺不张及围手术期的骨折再移位是关注的重点。因为，过分的强调加压包扎并不能有效的改善患者的呼吸功能，同时加压包扎也不能有效的控制反常呼吸，反而过分的加压包扎进一步限制患者的通气，这可能会增加分泌物的聚集，肺部感染及肺不张的可能性[8]。那么，我们认为，对于单根单处或者多根单处肋骨骨折，无合并脏器损伤、大出血、神经损伤的病情较稳定的肋骨骨折，可以采用非手术治疗，可以采用止痛对症治疗及外固定治疗即可。
参考文献：
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