自制直针在腹腔镜经腹腹膜前疝修补术中缝合腹膜的应用体会

体会如下。

TAPP手术缝合腹膜是一操作上的一大难点。主要体现在以下几个方面：（1）腔镜手术的器械比开放手术器械最大的不同是加长，腔镜的针持直杆至少要有33 cm长。（2）另外，还有戳卡的存在，戳卡使得手术操作有一个杠杆存在，一个加长，一个杠杆，这两者的作用放大了我们操作的动作。（3）弧形的缝针是为开放手术设计的，因为人的前臂有尺骨和桡骨，做弧形的旋转是相对稳定的运动。但在腔镜的平面监视器上，弧形的旋转运动是一个多维的较复杂的运动。

这些因素的存在，使原本随心所欲的动作就显得力不从心。为克服这些不利的因素，本文中将弯针变成了直针。直针缝合的优势在于：（1）手术过程中为了更小的切口通常两个操作孔均为

5 mm，直针比弯针更容易进出5 mm戳卡，避免了缝合完毕将缝针取出时弯针卡在戳卡内，甚至出现缝线与针尾连接处断裂致使缝针掉入腹腔而需要花费大量时间寻找缝针的情况。（2）腹膜切口位于前下腹壁，位置较为特殊。在患者取平卧位时腹膜缝合不同于常规腹腔镜向下俯视缝合是在“水平面”进行，视角上需要向上仰视“天花板”，与常规腹腔镜下的缝合正好相反，故操作难度很大，本研究中将直针摆放在与要缝合的腹膜呈锐角（缝针与腹膜平面基本一致），难度就降低了。（3）采用弯针缝合，左右手配合过程中，弧形的旋转运动是一个多维的较复杂的运动，两手配合极其容易引起酸软疲劳。用直针缝合，以左手“动”，右手基本不“动”，右手只是负责把针持固定稳妥，不需要频繁转动针持等动作即为“二维动作”，降低了缝合的难度。（4）右手固定针持和直针，用直针进行“穿越”性缝合，上下“穿越”8次左右，以减少左、右手之间针的传递，该配合方法大大加快了缝合的速度，对照组一针一针缝合，左右手频繁交替及夹持缝针，调整角度等时间均延长。直针“穿越”缝合腹膜的时间缩短了

5～6 min。同时缝合时间的缩短，促使了总的手术时间、麻醉时间相应缩短，麻醉药物使用剂量减少，从而也降低了住院总费用。

腹膜缝合中的其他经验：通常情况下开始缝合时我们发现腹膜下缘要比上缘更长，笔者采用腹膜下缘多缝合几针或缝合间距稍大于腹膜上缘的方法，经调整后可以使剩下的上下缘腹膜长度大概保持一致，完成一次“穿越”性缝合牵拉线收紧时要向侧面，不是向怀里牵拉。另外，在分离腹膜前间隙过程中由于腹膜菲薄或牵拉不当等因素腹膜可能被撕破穿孔，这时，笔者的做法是可以把穿孔的地方尽可能包在缝合范围之内，另外要求腹膜前间隙游离应该有足够大的空间以保证缝合时无张力，操作时动作应轻柔尽量不弄破腹膜。

综上所述，对于做好TAPP术而言，熟悉的解剖和熟练的操作技能是最基本条件，手术过程中不断总结经验，改进技巧，也比较重要。自制直针改良缝合法在TAPP腹膜缝合中操作更简单，缝合时间更短，提高了缝合效率，缝合更加严密，减少潜在肠粘连的可能性，使初学者缩短了学习曲线，渡过了学习困难期，对已经熟练操作的术者也可在某种程度上减少手术时间，使患者总医疗费用减少;并且其缝合效果与传统方法一样确切，值得在临床上推荐。

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