【摘 要】随着医疗技术的进步与心脏血管外科的发展，手术指症逐渐放宽，越来越多的患者从中受益，分享了科技进步带来的益处。但手术指症外延的扩大意味着破除原先的相对禁忌症，与之相对应的是，高风险手术的比率逐渐增加，由此凸显了围手术期精密监护与恰当治疗的重要性。在监护和治疗过程中，要充分认识到机体是一个有机整体，一个脏器功能的损伤往往会影响到其他脏器甚至全身多个器官发生损伤，心脏重症也是如此。由于专科监护一直缺乏系统培训，应以心脏为中心、多脏器功能支持的核心理念，通过培训加深学生对人体整体观的认识，有助于医学生综合医学素养的培养。
【关键词】心脏外科；围术期监护；临床教学
中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1671-0568（2015）23-0073-02
基金项目：本文系上海交通大学附属第一人民医院2014年教育研究课题的研究成果。
近年来，随着心脏大血管外科发展，手术难度越来越大，从新生儿到高龄患者，这些病人或术前心功能低下，或有其他脏器的合并症，或者术后发生严重并发症，术后监护的重要性日渐显现。由于专科监护一直缺乏系统培训，在医学生和轮转医师培养中，也未对术后监护作出具体安排。笔者为心外科监护室医师，在心外科教研室教学多年，目前承担交大本科生和住院医师基地培训任务，迫切认识到在临床教学上需不断改革突破以适应医疗服务的需要。我们提出在心脏外科技能培训中完善围术期监护的内容，分为术后一般监护和重症监护，前者侧重于对心脏病理生理的理解，后者则是对以心脏为中心的多脏器功能支持的了解，使心外科医师和医学生以及基地培训的住院医师掌握完整的术后监护技能。
一、师资安排
由于心脏大血管外科患者病情通常比较危重，多合并其他脏器尤其是肺和肾脏的损伤，因此术后监护和检测比较多，轮转医生尤其是实习学生缺乏对心血管系统病理生理的认识，一开始往往茫然不知所措，因此制定一份有序的教学计划并合理安排师资是学习的重要保障。结合笔者的学习体会与前期教学的反馈，我们选择的临床带教老师均是具有5年以上临床经验的医师（主要由主治医师、副主任医师及主任医师组成），所从事的专业为心脏大血管外科及重症医学科。所有参与教学的人员必须医德医风好、责任心强，并且具备良好的教学素质和专业素质，包括扎实的理论基础、正规的技术操作规范。由于轮转医师比较多，限于条件限制，通常采用一对多的带教模式，授课方式分为大班课和实践课。
二、教学计划的制定与实施
优秀的师资队伍是保证教学质量的前提，合理的教学计划是教学质量的重要保障。结合心脏外科的特点，我们的教学计划主要由两部分组成：
第一部分由心外科高年资医师专题授课，结合心脏手术过程讲授术后心脏病理生理改变、恢复过程、常见并发症的预防，使学生和培训医师熟悉心外科监护诊疗常规。这部分内容主要采取大班课讲解与小班课临床观摩相结合的实践方式。术后一般监护常规内容主要是对生命体征的监测，如心率、血压、呼吸频率、氧饱和度、体温、神志和出入量等的监测，以了解循环、呼吸、脑、内环境、出凝血功能等。循环监护是重点和难点，除了要了解血流动力学（前负荷、心功能、后负荷）的概念和处理外，更要熟悉各病种心脏病理生理改变的特点，心脏手术的主要病种为冠心病、瓣膜病、先天性心脏病、大血管病、心包疾病、心脏肿瘤、心律失常的消融术等，监护中要有针对性：①冠心病术后要注意心肌供氧和耗氧的平衡，预防围术期心肌缺血和心肌梗塞；②各类瓣膜病心脏扩大和心肌肥厚的状态不同，对前后负荷和血管活性药物的要求不同，容易发生心律失常；③先天性心脏病种类多，左右心功能要区分看待，常需处理肺动脉高压；④大血管病常低氧血症多见，同时要注意重要脏器血供情况。通过恰当的监护和处理，大部分病人可平稳复苏，脱离呼吸机，转入普通病房。而发生并发症的病人就是属于心脏重症监护的范畴，属于第二部分讲解培训。
第二部分主要由监护医师结合典型病例讲解术后主要并发症如低心排综合症、心律失常、急性心包填塞、呼吸衰竭、肾功能衰竭、胃肠道衰竭、感染、脑卒中、精神障碍等，了解这些并发症的病因和多脏器功能支持诊疗方案，使医学生和培训医师熟悉抗感染、循环维护、机械循环辅助、呼吸机、血液透析、肠外营养、脑保护的技术。其监护内容包括：①循环系统的监测，因患者的原发病在心脏，对心功能的正确判断和处理事关全局和预后。需要更精确的循环检测方法，如肺动脉漂浮导管测连续心排量、心脏超声、PICCO等，心排量严重低下时需要心脏机械辅助装置如主动脉内球囊反搏、ECMO等。②呼吸系统的监测，心脏手术由于体外循环引起的炎症反应，会有不同程度的肺损伤，低氧血症多见，需要综合使用肺复张术、保护性通气、无创通气等，呼吸机辅助对心功能不全有辅助作用，但左右心机制和方法不同。③肾功能监测，主要通过尿量和肌酐清除率的变化来评估，需要结合病情和其他指标判断是肾脏因素还是肾外因素导致的肾功能不全。心肾综合征是恶性循环，治疗时首先要改善心功能。除袢利尿剂外，重组脑利钠肽、托伐普坦也有作用。无尿者需要血液透析治疗，但常发生循环不稳定。④ 消化系统，由于心功能不全及应激反应，患者会出现胃肠道功能减退及应激性溃疡等，通过腹部听诊和胃液引流情况等可以大致判断。⑤感染：主要是肺部感染，血流感染，手术切口感染，需要及时进行微生物学检测和炎症指标的观察。 ⑥其他，如神经内分泌系统紊乱，甚至发生脑部并发症；患者一旦因为严重的心肺功能不全而气管插管机械辅助通气，还需注意机械通气所带来的损伤。通过本部分教学，主要让学生掌握各个脏器的监测指标和评价方式，了解局部与全身的关系，牵一发而动全身，考虑问题时要从整体的角度出发，以心脏为中心，兼顾各脏器功能的保护。
三、教学反馈及经验总结
本教学目的主要是通过授课和典型病例讲解，使医学生和住院培训医师熟悉心外科术后监护规范和基本技能，了解心脏重症理念和诊疗策略，提高心外科教学质量，适应学科发展的需要。通过专科和全科相结合的教学，充分认识特殊与一般、局部与整体的关系。①授课：重视基本概念。心脏血管外科疾病种类繁多，在疾病的发生及发展过程中，牵涉到多个脏器的病变，治疗过程涉及多个方面，教学中应突出基本概念。心脏血管外科内容虽繁多，但有规律可循，教学中需要进行归类，把共性的东西找出来作为重点讲授。如先天性心脏病可按紫绀型和非紫绀型分类。同类疾病在临床表现、体征、检查、手术原则、围手术期处理及术后监护等方面有很多相同的特点，可以在每类疾病中找出一个典型的病种作为重点讲授，其他内容由医学生自学，这样可以达到以点带面的功效。以常见病、多发病病例床旁讲解为主，选择高血压、冠心病等常见病种，结合心力衰竭、心律失常的诊治，并且反复加强，但如果临床上恰遇少见病就一起讲解。加强临床基本技能的训练，如病史采集、体格检查、病历书写、心电图阅读等；如病房中收住杂音、震颤等体征明显的瓣膜病、先天性心脏病患者，则由此训练医学生的体检技能。而且在这过程中尽量做到因材施教，每个医学生基础不同，对知识的理解及掌握不同，而且每个医师的动手能力及兴趣点不同，各有各的优缺点，在专科施教中，应仔细观察，尽可能做到根据每一个医学生的优点及缺点进行不同的指导方法及讲解不同的知识点。在这过程中，不断接收医学生的反馈，通过提问或者其他各种形式跟医学生进行互动，不断根据医学生互动的内容调整自己备课及讲解的内容。②典型病例的讲解：在进入专科监护室学习以前，多数学员通过图书、课堂及解剖课及文献资料对心脏疾病有一定了解，然而他们所获得的知识是平面的、静止的，大多数低年资医生对心脏病理生理，尤其是手术后，心脏病理生理的变化及身体各个脏器的生理病理变化还是有一定程度的欠缺，通过专科培训及典型病例的讲解，让学生对患者的预后及对病情的判断有着进一步的认识，在实践中通过该病例的转归及不断更新的治疗方案完善该患者的治疗，对培养学生动手实践能力及临床判断能力有着较大的作用及意义。加强学生临床思维的培养，运用多种方法教导学生先从各个角度去诊断疾病，一旦诊断明确按指南正规治疗。
经过长期的带教，总结体会如下：心脏是人体中最重要的泵血器官，长期的心脏病既往史和手术创伤使心血管手术后患者的治疗非常复杂，加大了治疗难度，并且直接影响手术疗效。术后监护治疗应作为学生重点掌握的内容之一。在这环节中，强调循环及呼吸功能的监测与处理，同时也要兼顾其他脏器功能的保护及治疗，因此教学中应兼顾其他学科相关知识的传授，如肝功能衰竭、肾功能衰竭等。总之，通过以上带教方法和学生自身的勤奋努力，绝大多数学生能胜任心脏外科监护治疗，为以后的临床工作奠定了扎实基础。开展典型病例讲解，以案例展开线索，将抽象、枯燥的理论知识变得生动、形象、具体化，易于课程理论知识的理解和记忆，并获得了解决临床实际问题的能力和方法，提高了学生发现问题、分析问题、解决问题的能力，在临床上收到了很好的效果。
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（编辑：郝婵）
