摘要：目的：应用循证护理探索预防重症患者下肢静脉血栓形成的应用效果。
方法：对2010年1月-2010年9月我院ICU卧床时间大于2周的病例共82名。运用查阅文献，选择最佳护理证据，制定护理干预措施等循证护理程序，预防下肢静脉血栓形成。
结果：通过循证护理，82例患者中仅2例患者有轻度的下肢静脉血栓形成，经及时治疗后好转外，其余患者均无血栓形成。
结论：运用循证护理，强化了护理人员预见性护理的意识，制定并落实护理计划，有效的防止重症患者下肢静脉血栓形成。
关键词：循证护理 重症患者 下肢静脉血栓
【中图分类号】R4【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)07-0015-02
循证护理（EBN）是指慎重、准确、明确的应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合护理专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完善结合，并制定护理方案。[1]下肢深静脉血栓形成（DVT）是指下肢筋膜静脉内血栓形成，包括小腿深静脉（胫前静脉，胫后静脉，腓静脉及肌肉静脉窦），腘静脉，股浅静脉，股总静脉，髂静脉。DVT与肺动脉栓塞（PE）同为静脉血栓栓塞症（VTE）的两种常见疾病表现。DVT是临床上常见的静脉疾病之一，可以造成患者劳动力下降，严重者甚至危及生命。我院ICU自2010年1月-2010年9月对收住ICU，卧床时间大于2周并伴有其他DVT高危风险的患者，通过运用循证护理程序，结果仅2例患者有轻度的下肢静脉血栓形成，经及时治疗后好转外，其余患者均无血栓形成。取得一定疗效。现汇报如下：
1 临床资料
收集本院ICU 2010年1月-2010年9月卧床时间大于2周的病例共82名，进行DVT预防干预护理。其中女性21名，男性61名；年龄小于40岁的4名，40-60岁的15名，大于60岁的63名，平均年龄72.6岁；其中基础疾病是肿瘤的8名，多发骨折的7名，COPD的20名，脑卒中的18名，大型手术后的9名（包括颅脑、腹部大手术），有DVT，PE病史的7名，其他内科疾病13名。
2 方法
2.1 确定循证护理问题。重症监护室(ICU)患者通常存在多个DVT的危险因素，有报道[2]ICU长期卧床患者DVT的发病率为31%，远高于普通人群。而DVT也成为ICU患者致死和致残的主要原因之一。如何加强对ICU DVT高危患者风险因素的识别并提供适当的预防性治疗，从而降低下肢DVT的严重危害，即本组研究对象的循证问题所在。
2.2 检索有关文献。Virchow在1856年提出DVT形成的三联因素：血流滞缓、高凝状态及静脉内膜损伤，是公认的DVT三要素[3]。中风、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、慢性呼吸系统病变、肺部感染、心肌梗死骨折、既往有VTE病史等,都属DVT高危范畴。
3 实践
3.1 ICU患者DVT高危风险评估。
3.1.1 对所有进入ICU的患者应该接受静脉血栓形成风险评估[4]。综合评估因素表1[5]。
表1 重症监护病人的DVT预防
患者特征预防建议
所有进入ICU的病人评估VTE风险（大多数患者应该接受血栓预防治疗）。
出血高危GCS和（或）ICP直至出血风险降低
中度危险（如合并内科疾病或手术风险）LDUH或LMWH
较高危险（如严重创伤或矫形术后）LMWH
3.1.2 年龄。DVT可发生在任何年龄，但随着年龄的增高，DVT的发病率明显升高。Warbel等的研究表明，发生DVT的病人平均年龄为58.4岁[6]。高龄病人发病率增高的另一个原因是因其同时合并较多的其他危险因素。
3.1.3 长期卧床。窝部的静脉血淤滞一直被认为是引起DVT的因素。卧床2周的发病率明显高于卧床3d的病人。
3.1.4 下肢深静脉置管及导管相关性血栓形成。有文献报道:经股静脉穿刺置管患者DVT的发生率为21.5%，而经锁骨下静脉穿刺置管者DVT的发生率仅为1.9%[7]。下肢深静脉血栓的发生率是上肢的3倍。ICU发生DVT的患者中有一种特殊而又极为常见的情况：导管相关性血栓形成。导管相关性血栓可发生于导管置入第l天到拔除后l周，临床上通常无症状。这种情况下的致栓因素与导管口径、穿刺次数、留置时间及注药成分等有关。
3.2 制定护理方案。对所检索的文献结果进行分析、评审、归类、再结合以往经验和患者的需求，制定如下的护理计划：
3.2.1 增加下肢的活动，促进静脉回流。
3.2.1.1 双下肢抬高。卧床患者应将双下肢抬高,使肢体高于心脏平面约20～30cm,利用重力的作用,促进静脉回流。下肢远端应高于近端,尽量避免膝下垫枕,因过高屈髋可影响静脉血流。
3.2.1.2 进行肢体被动活动。指导患者早期进行肢体被动活动,以利于静脉回流,方法:①腓肠肌挤压。护士或家属一手将患者下肢抬高,另一手在腓肠肌做有节律的挤压,挤压1s与放开1s交替进行,持续3～5min,每4h 1次。②足踝的被动运动。
左手固定踝部,右手握住前足做踝部关节屈伸运动、足内外翻、外伸运动和内屈、内翻、外翻、外伸组合而成的“环转”运动,屈伸运动、足内外翻运动30～35次/min,“环转”运动10～15次/min,做10min/次,每4h 1次。
3.2.1.3 足踝关节主动运动。有高危因素的患者应穿弹力袜或使用弹力绷带。或者使用间歇充气压力装置(ICP)的机械预防方法。该装置不但可以通过气泵间歇向袖带内充气压迫下肢肌肉和血管，使下肢和足底静脉受压，增加静脉回流，而且可增加血液中纤溶酶原活性。
3.2.2 避免股静脉留置深静脉导管及下肢留置外周静脉置管。我们应根据患者的情况选择上肢手臂留置静脉针,抽血或注射完毕后,用肝素盐水1～2ml封管,避免反复穿刺给患者造成痛苦及对血管的损害,减少深静血栓的发生。应避免从瘫痪的肢体及下肢行静脉穿刺和补液,避免静脉注射对血管有刺激性的药物,穿刺部位如出现炎症反应时,立即重新建立静脉通道,以避免静脉炎的发生。
3.2.3 健康宣教。讲解易发生DVT的原因及后果,以引起患者重视,主动配合治疗护理。劝导吸烟者戒烟,避免高胆固醇饮食,给予低脂、富含纤维素饮食多饮水,保持大便通畅。讲解早期活动的重要性,指导患者掌握正确的活动方法,如用力足背伸跖屈收缩小腿肌肉、用力伸膝以收缩股四头肌、伸屈髋膝、被动按摩等。
3.2.4 一般护理。
3.2.4.1 给患者一个安静舒适整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流。在ICU中尤其应注意保暖，防止室温过低致血管痉挛。
3.2.4.2 保持大便通畅。大便干结，用力排便时致腹压增高，影响下肢静脉回流，因而对于ICU长期卧床的患者，应保持大便通畅。
3.2.4.3 做好心理护理。患者进入ICU,在没有亲人陪护的情况下，心理状态上不同程度的存在不良的情绪反应。护士要把握时机，利用各种机会进行交流,各项措施及操作均应争取患者合作,配合。保护患者的自尊心以改善患者的心理状态，使患者保持稳定健康的情绪。
3.2.4.4 做好患者疼痛的护理。DVT患者会有不同程度的下肢疼痛，而原发疾病（如手术，肿瘤）的疼痛表现，会掩盖DVT的临床表现。要密切观察，做好疼痛的护理。
3.3 病情观察。
3.3.1 观察早期DVT症状。触摸足背动脉、皮肤温度,观察皮肤颜色、肿胀情况,有无异常,被动牵拉足趾是否疼痛,每天测量双下肢髌上、髌下及踝上10cm处的周径,如两侧周径差大于0.5cm,及时通知医生并进行超声诊断。
3.3.2 对患肢的观察。注意患肢皮温、肤色、足背动脉搏动,感觉、肿胀情况并及时记录。正常皮肤颜色呈淡红色,有光泽,富有弹性,皮温与皮肤血流成正比。正常情况下,患肢皮温与健侧肢体相比不超3℃,其患肢出现疼痛、肿胀、潮红或紫绀应警惕包扎过紧有新的血栓形成的可能。
3.3.3 肺栓塞的观察。下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞，可以造成猝死。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。在采取DVT预防措施的同时,立即将患者平卧,避免深呼吸,咳嗽,剧烈翻身,同时给予高浓度吸氧，积极配合抢救。
4 结果
82例患者中仅2例患者有轻度的下肢静脉血栓形成，表现为患者下肢肿胀、疼痛经及时治疗后好转外，其余患者均无血栓形成。
5 结论
在循证护理模式下，临床护士以病人为中心，以护理问题为主题，将科研结果、临床专业知识、经验和患者的需求相结合，使护理人员的直接经验和间接经验在实践中得到充分应用。我们将循证护理应用于临床实践，有效地预防了重症患者DVT的发生，强化了预见性护理的意识，提高了护理质量。
参考文献
[1] 廖金芳,郭志敏.循证护理在预防腹腔镜妇科手术后深静脉血栓形成的临床应用
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