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2023年度医疗事故调解协商协议书,菁华1篇【优秀范文】

时间:2023-01-25 09:50:15 公文范文 来源:网友投稿

医疗事故调解协商协议书1甲方:______________(医疗机构)乙方:______________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患下面是小编为大家整理的2023年度医疗事故调解协商协议书,菁华1篇【优秀范文,供大家参考。

2023年度医疗事故调解协商协议书,菁华1篇【优秀范文】

医疗事故调解协商协议书1

甲方:______________(医疗机构)

乙方:______________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:______________年龄:______________性别:______________籍贯:______________住址:______________

身份证号:______________住院号:______________

疾病诊断:______________

治疗结果:______________

二、方共同认定的医疗事故等级:______________

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费:______________元;

2、误工费:______________元;

3、住院伙食补助费:______________元;

4、陪护费:______________元;

5、残疾生活补助费:______________元;

6、残疾用具费:______________元;

7、丧葬费:______________元;

8、被抚养人生活费:______________元;

9、交通费:______________元;

10、住宿费:______________元;

1

1、精神损害抚慰金:______________元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费:______________元(不超过2人)

合计:______________元

五、偿款给付时间:______________

六、违约责任

七、其他

1、出院处理:______________

2、如为死亡患者,尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:______________乙方:______________

代理人:______________代理人:______________

日期:______________日期:______________

见证人:______________

日期:______________

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