【文献标识码】 B
【中图分类号】 R 179 R 339.3+5
【文章编号】 1000-9817(2008)04-0289-03
【关键词】 青春期；健康促进；研究；青少年保健服务
青春期（adolescence）是由儿童发育到成人的关键时期，从体格生长突增开始，到骨骺完全融合、躯体停止生长、性发育成熟而结束，其间人体的形态、功能、性征、内分泌以及心理和行为等方面都发生巨大的变化。
整个青春发育过程受到遗传和环境多种因素的综合作用，对青春期的生长发育规律及其影响因素进行专门的研究，历来是儿少卫生领域的重要工作内容之一。比如，关于青春发动的生理机制研究，关于不同年代出生人群开始青春发育年龄和发育速度的研究（也即青春发育长期变化趋势研究），关于不同地域、不同人种之间的青春发育比较研究（也即遗传和环境交互作用对青春发育影响的研究）等等。
近年来，随着对青少年人群健康研究的不断深入，青春发育因素本身正逐渐受到重视。一方面，身体的形态和生理机能在青春期均有一个快速突增过程，如果要在一批处于生长发育阶段的儿童青少年人群中验证某干预措施的效果，就必须排除青春发育进程因素的混杂和干扰；另一方面，即使是在一定年代出生、生活在一定地域范围内的人群，青春期发育的开始年龄、发育速度、发育水平以及成熟年龄存在着明显的个体差异，而这一相对于同年龄人群的青春发动时相因素又与同伴交往等社会心理行为方式有着密切的关系。因此，研究中如何恰当地处理青春发育因素就至关重要。本文就此作一综述，以期引起广大研究者的重视。
1 青春发育进程与青春发动时相的概念
在性染色体与遗传基因的作用下，在下丘脑－垂体－性腺轴系统的控制下，几乎所有的人都会在青春期经历体格生长突增、第二性征发育、性器官的形态变化和功能发育成熟等一系列程序化的、相对固定的发育环节。在这一过程中，有2方面的因素值得关注。
1.1 青春发育进程（pubertal procession） 它描述的是某一时点个体在整个青春发育过程中所处的绝对位置（actual pubertal status at any given point in time）。通常，可以通过观察被调查对象的第二性征和性器官的发育状态，并与Tanner分期标准进行比较，从而判断其在整个青春发育过程中所处的阶段和进程［1］。除了性发育指征，身高突增高峰（peak height velocity, PHV）等特征性形态发育指征也可以被用作衡量青春发育进程时的参照。
1.2 青春发动时相（pubertal timing） 它是一个相对的概念，描述的是个体处在某一参考人群背景下，或者与某一常模进行比较时，其青春发育过程属于相对较早、适时或相对较晚［2-3］。值得注意的是，这里所说的青春发动时相的概念更多地着重于从群体健康角度出发的公共卫生视野，有别于临床意义的“性早熟”和“青春发育迟滞”的诊断标准。如果现场调查中不允许进行性征发育的实际测量，不妨询问其“与同年龄伙伴相比较的自感身体发育早晚”，有时候这种自感发育时相（perceived pubertal timing）综合了生长发育过程中的生理和社会心理多方面因素，可以不依赖于发育水平的影响而对吸烟和酗酒等危险行为发挥作用［4］。
对于广大儿少卫生工作者而言，上述2方面的概念可能并不是全新的。但是，将青春发育过程中的进程和早晚时相2方面因素区分开来还是非常必要的，因为已有越来越多的证据表明，青少年的负性情绪、不健康行为甚至肥胖和胰岛素抵抗等慢性疾病的发生都与青春发动时相有密切关系。
2 青春发育进程因素在青少年生长发育环境影响因素中的混杂作用
儿少卫生学的重要任务之一是研究生长发育的各种影响因素，在充分利用环境有利因素，尽可能地消除或降低环境不利因素的基础上，使遗传赋予的生长潜力得到充分发挥。为此，采用一定的流行病学实验研究设计，验证各类卫生保健措施对于提高儿童青少年身心发育水平的效果，就成为诸多儿少卫生研究的重要内容。
由于此类研究的对象正好是处于生命全程中的第二次生长突增期，即使不进行任何形式的干预，全身的肌肉、骨骼、主要脏器和血流量的增长幅度也相当大。而这种属于青春期的机体自然的突增过程，常常掩盖了一些外部干预因素的效果。以骨量（bone mass）为例，青春期是一生中骨量快速增加的关键时期，尽可能地提高青春末期的峰值骨密度，对于降低生命后期骨质疏松症的发病危险具有重要意义［5］。通过横断面观察不同种族青少年人群的骨密度发现，总体上骨密度随时间年龄的增加而增加，但其增加量与青春期性发育的Tanner分期的关系更加密切［6-7］。Cheng 等人为论证钙片、奶类制品和维生素D补充对于青少年骨量增长和骨成分改变的影响，在195名10～12岁处于青春前期或青春发育早期（Tanner I-II期）的女青少年中进行了为期2 a的随机对照试验，结果发现，对于正进入青春发育阶段的青少年人群，即使总的钙元素摄入量相同，进食富钙食物（如奶酪）要比单纯补充钙片在提高皮质骨密度的效果上略好。然而，当他们在多变量模型中引入青春生长发育的影响以后，膳食补充的短期效果不再显现，也就是说，发生在青春期的机体内部的骨量突增过程，掩盖了外部膳食干预的效果［8］。
正确评价营养和膳食等环境影响因素，对于青少年生长发育的近期和远期作用非常重要。只有这样，我们才能利用有限的资源，最大限度的提高人群健康水平。因此，必须采用适宜的调查和分析技术，控制青春期发育进程的混杂作用。
具体地，可以直接将代表调查对象的第二性征和性器官发育状态的Tanner分期作为协变量（covariate）进行多变量分析，也可以利用身高增长高峰位置进行青春发育进程的界定。以骨密度研究为例，青春期骨密度的最快速增长大多发生在身高增长高峰后的6～12个月［9］。如果能够利用儿童期以来的历年身高测量值，运用一定的数理统计方法（如cubic spline fit）计算出每一个体的身高突增高峰年龄（age at PHV），再折算出调查实施时距离身高突增高峰年龄的时间（years since PHV）, 这样，就可以在一定程度上有效地控制青春发育进程对于骨密度增长的混杂作用。笔者就曾经利用这一方法，在一批日本高中男女学生的回顾性定群研究中，分析学生课外体育活动（并不是专门的体育训练，但与学生的日常体力活动量息息相关）在促进骨骼发育和骨量增加上是否存在一个作用敏感期以及该敏感期所获得的骨骼好处是否能够得到维持，结果发现，青春早期的课外体育活动对于骨量增加有较远期的持续作用［10］。这一研究结果无疑为今后在青少年中开展体力活动健康促进提供了很好的证据。
3 青春发动时相在青少年健康相关行为研究中的意义
虽然青春期是每一个正常儿童成人过程中的必经阶段，但发育的时间早晚存在较大的个体差异。与同性别、同年龄的同伴相比较，有的发育较早，有的发育较晚。正是这种发育时间上的个体差异性导致了部分青少年产生一定的社会心理压力，从而导致负性不良情绪和不健康行为。
3.1 青春发动时相与心理社会压力关系的理论假设 关于青春发动时相和社会心理压力的关系，有2种理论假设颇具代表性。其一，早发育理论（early-maturation hypothesis）。这一理论提示：较早进入青春发育的青少年会面临较多的社会心理调适压力。性发育较早者体内性激素（尤其是雄激素）上升也较早。由于雄激素对青少年行为的直接作用往往表现在增加进攻性和冒险性［11］，并且已有研究报道唾液睾酮含量与青少年的吸烟等冒险行为呈正相关［12］，从而使性发育较早者在青春早期具备了尝试危险行为的生理基础。同时，第二性征的相继出现和生殖功能的不断完善以及体形的逐渐改变，使进入青春发育期的少年的自我意识和人际关系也出现相应的变化。较早发育的女性青少年往往对自己的外表感到不满、自信心低下，男性青少年则迫切地希望建立自我、树立成人形象［13］；发育较早的青少年往往通过与较为年长的朋友交往，过早地尝试不健康的性行为，较容易地获得烟草和酒精等成瘾物质［14-15］；另外，较早发育的青少年由于认知发育相对落后于生理发育，尝试某种行为时缺乏权衡利弊的生活技能，因而常常会作出错误的选择。
其二，发育偏离理论（maturation-deviance hypothesis）。这一理论提示：如果青春发育是在众所期望的时间内发生，那就可以让人从容地预期、准备并学会如何应对身体上出现的种种变化。那些青春发育较早、青春发育较晚的青少年，在与其同年龄的伙伴比较时，就可能会遇到较多的身体困扰，承受较大的心理压力，继而造成心理调适困难和其它反社会行为［16］。史慧静等［17］在上海的研究也证实，性发育较晚的男性青少年由于生理发育落后于同伴，在一定的心理压力下，为显示自己趋于成熟而借助于尝试吸烟这一行为。对于很多青少年来说，吸烟行为恰恰被认为是独立与成人的标志［18］。
3.2 研究青春发动时相与青少年不健康行为关系时须考虑的其他因素 上述2种理论假设为我们认识青春发动时相因素与青少年多种不健康行为之间的因果联系提供了基础。然而，这种联系在不同的背景和条件下又会有所改变。也就是说，在针对不同群体的具体研究中，还需考虑其他多种因素（如性别、同伴、肥胖程度、社区和社会文化因素等）对这种联系的效应修饰（effect modification）或交互作用（interaction）。
例如，Michaud等［19］利用瑞士7 488名16～20岁的全国性青少年人群抽样调查资料，分析比较青春发动时相与发生心理行为问题的关系的性别间差异，结果发现，较早发育的女青少年明显地倾向于对自身形象不满和心身症状、发生异性性行为，而较早发育的男青少年则明显地倾向于尝试发生性行为、吸烟、饮酒和使用违禁药物。由此说明，性别因素是其中的一个效应修饰因子。
Lynne等［20］通过追踪观察1 366名美国非裔和拉丁裔的男女中学生发现，不论种族、性别、较早发育都是青少年攻击性行为和青少年犯罪的危险因素，而这种联系很大程度上可以归因于早发育的青少年在六年级的时候就与不良少年有交往。该研究提示，从小促成良好的交友模式，有助于减少较早发育青少年的不良行为后果。
Tremblay等［21］通过分析811名法裔加拿大女青少年的3 a追踪资料发现，发育较早并且超重或者肥胖的女孩在11～13岁期间出现心理行为调适障碍的概率较高，提示肥胖与青春发动时相提前在青春期女孩的心理健康上存在交互作用。因此，在研究肥胖的社会心理危害时，不仅应该考虑青春发育进程的影响，还应该考虑青春发动时相的作用。
Obeidallah等［22］在美国研究发育较早女青少年的暴力行为时，利用人口普查资料，根据社区内贫困人口、公共福利设施、女性单亲家庭、失业者、18岁以下人口和黑人人口的构成情况进行综合评定，将研究对象的生活社区区分为高度不利社区（concentrated disadvantaged neighborhoods）和较少不利社区（less disadvantaged neighborhoods），分析发现，那些较早发育并且生活在高度不利社区的女青少年发生暴力行为的倾向性显著增高。Lam等［14］在香港4 116名中国男女青少年中进行的横断面调查发现，男青少年开始约会和首次异性性交的平均年龄在早发育者中最小，其次为适时发育者和较晚发育者；而女青少年开始约会和首次异性性交的平均年龄在早发育者中并不比适时发育者小。该研究在证实青少年性发育作为发生异性性行为的生理基础的同时，也从一个侧面说明了社会文化因素的重要调节作用。
4 今后的工作
尽管早在1962年Tanner就提出了青春发育进程的分期以及青春发动时相的个体差异性，但是关于青春期发育因素本身究竟会对成长中的青少年带来怎样的近期和远期后果却有待于进一步的研究。近半个世纪以来，青春发动时相的长期趋势研究不断报道，人类的青春期性征发育或性功能发育年龄正在提前，其中既有营养改善、生活水平提高的原因［23-24］，也有环境污染物暴露和儿童肥胖流行的可能原因［25］。反之，由于受教育年限的不断延长，就业压力的不断增加，青少年在成人过程中达到社会生活独立成熟状态所需要的时间却越来越长，从而造成性生理成人期与社会文化成人期的间隔（maturation gap）不断扩大［26-27］，整个青春期延长。故而，确切评估青春发动时相特别是青春发动时相的提前在青少年成长轨迹中的作用显得非常重要。越来越多的证据表明，青春发动时相提前与胰岛素抵抗、糖代谢异常、肥胖等密切相关［28-29］。如果能从青春早期入手采取必要的预防和干预措施，必将有利于降低慢性病的医疗社会负担。
因此，了解青春发动时相对人群健康的影响势在必行。需要采取行动，寻找测量方法相对简单、又便于在人群调查中实施的青春发动时相的早晚、发育水平和发育速度的评价指标；注意保存历年儿童成长过程中的身高和体重等的基本形态数据，以便进行深入的分析。笔者呼吁在大型的儿童青少年人群健康调查中加入青春发育有关因素的研究，以便深入理解环境因素对于青少年生长发育的纯粹影响，理解青少年不健康心理与行为的发生和发展原因。
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(收稿日期：2008-03-15)
