【摘 要】目的：报道1例发生于卵巢表面的恶性胃肠道外间质瘤，并分析其临床病理特征、诊断与鉴别诊断等。方法：复习原切片和临床资料，经HE及免疫组织化学染色确诊，并复习文献。结果：女患者，44岁，肿瘤位于左侧卵巢表面，大小1.9×1.3×1.1cm；肿瘤主要由梭形、上皮样细胞组成，胞质丰富，嗜酸性或淡嗜酸性，可见核仁，并见坏死及核分裂像。术中诊断为：卵巢梭形细胞恶性肿瘤(恶性间皮瘤可能)。经复习原切片并作免疫组织化学染色：Vimentin、CD117和CD34均阳性，calretinin、CD31、CK、S-100、NSE、Syn、SMA和desmin均阴性，修正诊断为：卵巢恶性胃肠道外间质瘤。结论：胃肠道外间质瘤具有平滑肌瘤、神经鞘瘤和神经源性分化的特征，发生于女性生殖系统及其附件者罕见，易误诊为其它妇科肿瘤，临床上应与卵巢癌鉴别，其组织形态应与平滑肌瘤、神经鞘瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、脂肪肉瘤、恶性间皮瘤、腹内纤维瘤病及孤立性纤维瘤等鉴别。
【关键词】胃肠道外间质瘤 卵巢 免疫组织化学
Extragastrointestinal m alignant stromal tumor located in ovary surface report of one case and review of literature
Fang Ping，et al
【Abstract】Objective：To report a case of extragastrointestinal stromal tumors(EGIST) arising from ovary，and analyze its clinicopathologic characteristics，diagnosis and differential diagnosis. Methods： The clinical data and the HE slides of this case were reviewed，and re-diagnosed by immunohistochemical stain. And the literatures of EGIST were reviewed. Results： This female patient was 44 year-old and the tumour located in the surface of the left ovary，measuring 1.9×1.3×1.1cm in size. Histologically，the tumor consisted of spindle or epithelioid cells with rich eosinophilic or light-eosinophilic cytoplasm，ucleoli were clear，necrosis and mitosis could be seen. The former diagnosis was spindle cell m alignant tumour of the left ovary (with the possibility of m alignant mesothelioma). Immunohistochemical assay showed the tumor cells were positive for Vimentin，CD117 and CD34，but were negative for calretinin，CD31，CK，S-100，NSE，Syn，SMA and Desmin. The diagnosis was modified as m alignant EGIST of ovary. Conclusion： EGIST may have same morphological cheracterstics of leiomyoma，schwannoma and neurogenic tumour. It rarely occured in ovary，and could be misdiagnosed as other ovary tumors，so it should be differentiated from other tumors of ovary clinically. Histopathologically，differential diagnosis of EGIST of ovary include leiomyoma，neurilemmoma，inflammatory myofibroblastoma，adipose sarcoma，m alignant mesothelioma，fibromatosis and solitary fibrous tumor.
【Key words】Extragastrointestinal stromal tumors(EGIST) Ovary Immunohistrochemistry
胃肠道间质瘤(Gastrointestinal stromal tumors，GIST)是起源于Cajal细胞的间叶性肿瘤，常发生于胃肠道。发生于胃肠道外者少见，称为胃肠道外间质瘤(extra-gastrointestinal stromal tumors，EGIST)；临床及病理检查容易误诊。笔者报道1例原发于卵巢表面EGIST，描述其HE及免疫组织化学特点，并结合文献讨论其临床病理特征、诊断与鉴别诊断。
1 病例报道
患者，女，44岁，因“腹胀2月，体检发现卵巢肿块2周”于2003年2月10日入院。查体：左附件触及肿块，质硬，固定。B超示左卵巢肿瘤，考虑为“卵巢癌?”；CT示：左卵巢肿块伴盆腔积液。血生化：CA125为495kU/L。临床诊断“盆腔肿瘤，卵巢癌”，行剖腹探查术，术中见肿块位于卵巢表面，直径约2cm，与大网膜粘连，探查盆腹腔及胃肠道无殊。送检冰冻切片标本为一侧附件标本，卵巢表面见灰红色肿块，大小为1.9×1.3×1.1cm，切面灰白，质嫩，浸润深度约0.6cm(镜下测量浸润深度5.5mm)。镜下：肿瘤由梭形细胞和上皮样细胞组成，呈弥漫性或围绕血管排列，细胞核分裂较多，并见坏死。冰冻切片诊断为：(左)卵巢软组织恶性肿瘤(恶性间皮瘤可能)。遂行全子宫切除+双附件切除+大网膜切除+盆腔淋巴结清扫+阑尾切除术。术后15月复发(肝转移)，22月死亡。
大体检查：大网膜总体积4×3×1.5cm，可见少量破碎肿瘤组织，子宫大小4×4×3.5cm，宫颈长3.5cm，直径3cm，宫体表面完整、光滑，宫壁切面无殊。左附件、阑尾肉眼检查未发现明显异常。另送腹水500ml。
镜检：肿瘤由梭形细胞和上皮样细胞组成，富于血管并围绕血管排列，肿瘤细胞核分裂像易见，达12/50hpf，并见多灶性地图样坏死(图1)。大网膜见少量肿瘤组织浸润。子宫、对侧附件、盆腔淋巴结、腹水涂片均未见肿瘤。术中诊断为：(左卵巢)梭形细胞恶性肿瘤(恶性间皮瘤可能)。免疫组织化学结果如下：Vimentin、CD117(图2)和CD34均阳性，calretinin、CD31、CK、S-100、NSE、Syn、caldesmon、SMA和Desmin均阴性。诊断为：(左卵巢)恶性胃肠道外间质瘤。肿瘤主要位于卵巢表面，并浸润卵巢皮质深5.5mm。
图1 HE，中倍放大。示肿瘤细胞呈梭形或上皮样，排列成弥漫实性结构。浸润并挤压卵巢组织(左侧)
图2 CD117免疫组织化学染色，高倍放大。肿瘤细胞呈弥漫强阳性，阳性信号定位于细胞膜和细胞质，左侧卵巢组织阴性。
2 讨 论
2.1 临床病理特征。胃肠道间质瘤(Gastrointestinal stromal tumors，GIST)是指起源于胃肠道的间质性干细胞Cajal细胞(ICC)的肿瘤，是消化道最常见的间叶源性肿瘤[1]。胃肠道外间质瘤(extra-gastrointestinal stromal tumors，EGIST)是指组织形态、免疫表型等与胃肠道间质瘤相似，但起源于腹腔或腹膜后腔的软组织，且与肠壁或内脏浆膜面无关的一类肿瘤[2]。它们均属具有多分化潜能的Cajal细胞性肿瘤，均具有特异性的组织学特点和特定的免疫学表型，二者c-kit/CD117均阳性[1]。
EGIST是少见肿瘤，约占所有GIST的5%[3]，恶性EGIST约占恶性GIST的5~7%[4]。EGIST偶尔累及女性生殖系统，近2年内国内外报道原发于(或累及)女性生殖系统的EGIST包括：卵巢[4]、输卵管[3]、阴道壁[5]、阔韧带[3]等。因此，女性患者、特别是累及输卵管、卵巢或子宫浆膜的肿瘤，在诊断为平滑肌源性肿瘤时要想到EGIST的可能[3]。
EGIST发病年龄为31~82岁，男女均可发病。除少数因剖腹探查偶尔被发现外，首次发现时体积都较大，绝大部分直径超过10cm[2]。EGIST不累及消化道，因此无GIST消化道出血的常见症状。根据发生的部位不同可能出现相应的症状，但其临床表现无特异性，术前诊断困难，尤其发生在女性时，经常与其它妇科病变相混淆。本文报道的1例EGIST患者，查见盆腹腔肿物，伴腹胀、腹水，且肿瘤标记物升高，临床上易误诊为卵巢癌，术中病理诊断考虑为恶性间皮瘤，后经常规免疫组织化学染色后才确诊为EGIST。
EGIST通常为境界清楚的质硬包块，切面呈灰白色至红色，缺乏平滑肌瘤常见的漩涡状结构，可伴有粘液变性，有时可因明显的坏死和出血导致囊性变，可能是EGIST的特点之一[4]。镜下组织结构较复杂，细胞形态较多样。肿瘤组织由梭形和(或)上皮样细胞构成，有轻-中度异型性，胞界可清或不清，胞质较丰富，有的胞质内出现PAS染色阳性的嗜酸小体，有的淡染见彩带样丝样物，核圆形或卵圆形，核仁小，核分裂象多少不定；肿瘤结构多种多样，束状、编织状及巢团状；有散在出血坏死[7]。免疫表型：既可表达平滑肌和神经源性标记物，亦可单独表达，还可两者均不表达，一般CD34和CD117均有较好的表达。文献报道，CD34阳性率52%、CD117阳性率98%、SMA阳性率39%、S-100蛋白阳性率4%。本组病理改变、免疫表型与文献报道基本一致。
2.2 诊断与鉴别诊断。恶性EGIST是少见的消化道间叶源性肿瘤，因其临床表现无明显特点，重要的诊断手段是组织学观察并作免疫组织化学检测是否存在CD117和CD34的阳性表达。恶性GIST肿瘤细胞丰富，细胞质缺乏嗜酸性，可以不同程度地表达平滑肌肌动蛋白，大部分患者CD34呈阳性表达。由于对恶性EGIST的认识不足，过去一般易诊断为恶性平滑肌肿瘤或神经源性肿瘤，因此组织学上需要与平滑肌肉瘤、恶性神经鞘瘤、去分化脂肪肉瘤、恶性间皮瘤、腹内纤维瘤病及孤立性纤维瘤等等鉴别。本例临床曾误诊为卵巢癌，术中考虑为梭形细胞恶性肿瘤(恶性间皮瘤可能)，后经常规切片，并行免疫组织化学染色发现CD117和CD34呈弥漫强阳性表达等特点才确诊为恶性EGIST。
虽然恶性EGIST的临床表现与卵巢癌有相似之处，如出现腹水、盆腹腔肿物、肿瘤标记物异常等，但是，恶性EGIST患者盆腹腔肿物的边缘光滑，影像学显示非浸润性生长；肿瘤标记物略有升高。所以，肿物非浸润性生长和肿瘤标记物略有升高时应引进警惕，考虑有无间叶性肿瘤可能。
EGIST与平滑肌肿瘤和神经源性肿瘤的组织学形态非常相似，容易混淆。三种肿瘤都是由梭形和(或)上皮样细胞构成，有或无致密区和疏松区。平滑肌肿瘤的细胞核呈两端钝圆的棒状，胞质嗜酸性，免疫组织化学呈SMA、Desmin阳性(肌源性表达)。神经源性肿瘤的细胞核一端钝圆(子弹形)，胞质浅染，免疫组织化学呈S-100蛋白阳性。EGIST可有上述两种肿瘤的形态学和免疫表型特征，特异性的免疫组织化学标记物CD34、CD117不同程度的表达[7]。当EGIST伴有出血坏死和炎症时，应与炎性肌纤维母细胞瘤鉴别，后者肿瘤细胞胞质丰富，核圆形或卵圆形，呈纤维母细胞样，免疫组织化学呈vimentin和actin阳性，ALK可阳性，部分病例对CK也有弱表达[8]。
EGIST可有梭形和上皮样细胞两种形态，故需与恶性间皮瘤鉴别，除通过仔细的形态学观察外，可通过各自的特异性抗体鉴别，如恶性间皮瘤表达Calretinin和CK5/6等。
腹内纤维瘤病可发生于肠系膜、网膜和腹膜后，组织学上由梭形或星芒状纤维母细胞/肌纤维母细胞组成，间质胶原丰富、小血管扩张，部分病例可有粘液变，肿瘤细胞不表达CD117和CD34，可有α-SMA和MSA局灶阳性表达，阳性细胞常常呈车轨样排列[9]。
去分化脂肪肉瘤可有梭形细胞区域，类似纤维瘤病、恶性神经源性肿瘤、恶性纤维组织细胞瘤或EGIST，免疫组织化学部分肿瘤细胞表达S-100蛋白，部分脂肪肉瘤尚可表达CD34，但尚未发现脂肪肉瘤表达CD117，且广泛取材发现典型脂肪肉瘤区域可助诊断[9]。
此外，腹腔软组织发生的孤立性纤维性肿瘤尚呈CD34阳性，个别CD34阳性而CD117阴性的EGIST要想到与该肿瘤鉴别。该肿瘤由梭形细胞与不同比例的胶原纤维组成，往往可形成团块状胶原，与瘤细胞混合排列，富细胞区或呈车辐状、束状、栅栏状等多种排列结构，但一般不出现上皮样细胞。电镜观察到神经内分泌颗粒和细长的细胞突起伴周围基膜包绕是诊断EGIST的关键[10]。
2.3 生物学行为和预后。一般很难确定GIST、EGIST的临床行为，多数病理学家认为它们没有真正的良性表现。与“恶性”相对的“良性”一词已被与“高危险度”相对的“低危险度”和“非确定性恶性潜能”所替代。单独研究胃肠外间质瘤生物学行为的文献较少，从已有的文献看，肿瘤细胞密集程度(核拥挤及重叠)、出现凝固性坏死、核分裂增多(2个/50HPF)是判断胃肠外间质瘤预后的重要指标，而肿瘤体积的大小、瘤细胞的异型性及瘤组织的生长方式与EGIST的预后并没有直接关系，但这一结果还需要在更大的样本中得到验证[1]。本例患者术后15月复发(肝转移)，22月死亡，表现为高度恶性，临床预后差。
参考文献
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