摘要：目的 统计分析参与盆腔肿瘤供血的动脉起源与组成，为选择性动脉灌注栓塞肿瘤供血动脉提供更有效的应用指导。方法 搜集55例行腹盆部影像检查的盆腔肿瘤患者资料，采用容积再现（VR）进行CTA血管重建、3D-TOF及MPR进行MRA血管重建、DSA显影显示肿瘤供血动脉。 结果 卵巢肿瘤12例，患侧由卵巢动脉、子宫动脉卵巢支共同供血5侧，患侧由OA供血5侧，患侧由OB 供血2侧。外生性子宫肌瘤11例16个肿块，均显示双侧子宫动脉子宫支（UB）供血，3侧OA 参与供血。7例乙状结肠癌均为乙状结肠动脉供血，直肠癌9例，3例直肠上动脉供血，5例直肠上、下动脉供血，1例直肠上、下动脉及骶正中动脉供血。盆腔转移瘤7例，均由子宫动脉供血，2例有卵巢动脉参与供血。膀胱癌9例，均为膀胱动脉供血。结论 盆腔肿瘤供血动脉来源多样，行选择性动脉灌注栓塞前需充分检查评估，避免遗漏重要供血动脉。
关键词：盆腔肿瘤；供血动脉；CTA；MRA；DSA
近年来，介入放射学不断发展，已经成为临床医学的一种重要手段。盆腔肿瘤种类繁多，对于妇产科急性出血、妇科肿瘤、膀胱肿瘤、直肠及乙状结肠肿瘤等盆腔疾病，介入治疗较传统治疗方法有着微创、安全等独特的优势。为了提高盆腔疾病介入治疗的有效性和安全性，介入放射学医师必须对盆腔血管的正常解剖及变异有深入的了解和研究。以往对于髂内-子宫动脉的正常解剖及变异学者研究较多，而对于盆腔疾病其他供血动脉及潜在侧枝供血研究较少。本文搜集77例经手术和病理证实且行影像学血管造影检查的盆腔肿瘤患者的资料，统计分析肿瘤供血动脉显示情况。
1资料与方法
1.1 一般资料 搜集我院2012年6月～2013年12月行CTA、MRA、DSA检查的盆腔肿瘤患者55例，年龄20～89岁，平均年龄61.5岁。原发性卵巢肿瘤12例，外生性子宫肌瘤11例，直肠癌9例，乙状结肠癌7例，盆腔转移性肿瘤7例，膀胱癌9例，均经手术病理证实。
1.2 方法
1.2.1CTA 使用GE Lightspeed VCT XT 64排螺旋CT 扫描仪，扫描范围从肾上极至耻骨联合下缘。增强扫描参数为：管电压120KV，管电流250MA-380MA，重建层厚0.625mm，间隔0.625mm。采用非离子型对比剂优维显（370mgI/ml）80～100ml，注射速度3.5～4.0ml/s，延迟扫描时间为23～28s。图像后处理：将拆薄后的图像数据传至ADW4.4 工作站，采用容积再现（volume rendering，VR）和血管生长技术（add vessel，AV）显示肿瘤供血动脉。
1.2.2MRA 使用GE Signa excite HD 1.5T MR扫描仪，扫描，采用对比剂马根维显30ml，注射速度2.5～3ml/s，延迟扫描时间10～15s。图像后处理：将原始图像数据传至ADW4.3 工作站，采用MPR及3D-TOF技术进行神经血管的重建并进行比较分析。将原始图像进行叠加，然后选择不同层厚、间距和方位多方位重建。将1mm层厚的原始图像重建成1～2mm层厚和2mm层距的矢状、冠状和任意斜位的图像。参数的选择主要根据神经和血管的粗细、走行、以及相互关系而定。
1.2.3DSA 使用西门子 AXIOM Artis dBA Detector System，患者取仰卧位，右侧股动脉穿刺引入造影导管，使用5F猪尾导管、5F cobra导管及3F progreat 微导管，分别行腹腔动脉、双侧髂内动脉、卵巢（睾丸）动脉造影，得到肿瘤供血动脉数字减影图像。
1.3判断标准 动脉增粗，分支伸入瘤体内呈网格状或放射状分布者，称为肿瘤供血动脉[1]。
2结果
2.1原发卵巢肿瘤 共12例。影像学提示提示肿瘤供血动脉为：患侧卵巢动脉、子宫动脉卵巢支共同供血5例，患侧由卵巢动脉单独供血5例，患侧由子宫动脉卵巢支单独供血2侧。卵巢动脉供血发生率为83.3%（10/12），子宫动脉卵巢支供血发生率为58.33%（7/12）。
2.2外生性子宫肌瘤 外生性子宫肌瘤11例16个肿块，影像学显示肿瘤供血动脉提示：肿瘤均存在双侧子宫动脉子宫支供血，发生率为100%（11/11），3例有患侧卵巢动脉参与供血，发生率27.3%（3/11），表现为子宫动脉子宫支与卵巢动脉分支于瘤体内交通、吻合，构成紊乱的血管团。
2.3直肠、乙状结肠癌 共16例，影像学显示肿瘤供血动脉提示：乙状结肠癌7例，均为乙状结肠动脉供血；直肠癌9例，其中4例为直肠上动脉供血，4例为直肠上、下动脉供血，1例为直肠上、下动脉以及腹主动脉根部发出的骶正中动脉供血。
2.4盆腔转移性肿瘤 共7例，影像学显示肿瘤供血动脉提示，3例为子宫动脉卵巢支供血，2例为子宫动脉子宫支及卵巢支共同供血，2例为卵巢动脉供血。
2.5膀胱癌 共9例，影像学显示肿瘤供血动脉提示病变均为膀胱动脉供血。
3讨论
盆腔肿瘤种类繁多，起源器官包括子宫、卵巢或前列腺、膀胱、直肠及乙状结肠等。一般情况下，肿瘤由其起源器官的动脉供血，影像学上表现为动脉主干增粗，分支伸入瘤体内呈网格状或放射状分布。多支供血动脉时，相互之间可以发生网格状连接。肿瘤侵犯周围器官时，亦表现为受侵器官动脉增粗，分支伸入肿瘤内供血受侵犯区域[1]。采用CTA、MRA、DSA等影像学手段进行血管重建显影，能准确判断肿瘤供血动脉，能观察供血动脉的走行、分别及连接等解剖细节，为介入灌注化疗及栓塞提供依据和指导。
子宫动脉从髂内动脉前干发出，于宫颈部分为上、下两支，上支较粗大，即子宫动脉子宫支，沿子宫侧缘上行途中发出细小分支供血宫壁，行至宫角处再分出较大的宫底支和子宫动脉卵巢支，宫底支供血子宫，卵巢支供血子宫阔韧带及部分卵巢[2]。文献报道巨大外生性子宫肌瘤供血动脉显影率100%，由子宫动脉子宫支供血发生率为98.5%，本研究11例16个子宫肌瘤中均显示有子宫动脉子宫支供血，与文献报道相似。
卵巢动脉（男性为睾丸动脉）起源于腹主动脉，在腹膜后沿腰大肌前面呈特征性螺旋状向外下走行，正位投影与腰大肌重叠。进入盆腔后正位投影位于骶髂关节内侧，跨过输尿管与髂总动脉下段，通过骨盆漏斗韧带下降，之后向内横行，与卵巢前缘平行，经卵巢系膜发出许多小支进入卵巢门及卵巢实质（常呈逆时针螺旋扭转进入卵巢门）[3]。卵巢动脉可参与妇科多种盆腔疾病的供血。有学者认为在下列情况下出现率较高： ①一侧或两侧子宫动脉缺如、发育不良； ②既往有盆腔或妇产科手术史， 特别是做髂内或子宫动脉结扎术后； ③子宫动脉栓塞术后；④位于子宫底部的子宫肌瘤；⑤来源于盆腔结构的任何肿瘤， 尤其是盆腔肿瘤巨大， 浸润范围广泛者[4]。
膀胱的主要血液供应来自骼内动脉前支的膀胱上下动脉。膀胱上动脉供应上侧壁，下动脉供应底部、前列腺及上1/3尿道。次要的为痔中、闭孔、及阴部内动脉等。在女性，除膀胱动脉以外，尚有阴道及子宫动脉供应膀胱。
盆腔肠源性肿瘤主要为直肠和乙状结肠癌，其供血动脉主要来自于相应的肠系膜动脉分支[5]。乙状结肠供血动脉为肠系膜下动脉的乙状结肠支，直肠供血动脉有来自于肠系膜下动脉的直肠上动脉、来自于髂内动脉的直肠下动脉。肿瘤局限乙状结肠时，供血动脉为肠系膜下动脉的乙状结肠支；局限于直肠时，供血动脉为直肠上、下动脉和骶正中动脉，或为其中某一支；局限于交界区的肿瘤，常表现为乙状结肠支和直肠上动脉共同供血[6]。
近年来，随着介入医学的飞速发展和医学模式的巨大转变，介入技术在治疗盆腔肿瘤性疾病中发挥着非常重要的作用，具有微创、短期疗效显著、并发症及不良反应少的特点，在保全盆腔器官的正常生理功能以及挽救患者的生命等方面发挥着重要作用。随着影像技术的发展，CTA、MRA、DSA已越来越多地被用于筛查盆腔病变的供血动脉，为指导介入灌注化疗栓塞术提供有价值的信息，还可评价介入治疗后供血动脉对肿瘤供血情况，以决定是否需要再次治疗。
参考文献：
[1]张应和，靳仓正，谭婉嫦，等.多排螺旋CT血管成像在腹腔异位卵巢肿瘤起源诊断中的价值[J].中华放射学杂志，2009，43（4）：365-368.
[2]谭婉嫦，谢振英，谭树生.MSCTA盆腔肿瘤供血动脉成像及临床应用[J].中国CT和MRI杂志， 2012，10（5）：64-66
[3]刘竞艳，万业达.卵巢动脉的影像学研究进展及临床意义[J].国际医学放射学杂志，2013，36（1）：29-33
[4]刘凤永，王茂强，段峰，等.卵巢动脉参与盆腔肿瘤供血的介入治疗[J].军医进修学院学报，2007，28（5）：336-338
[5]徐化凤，徐青，齐静，等.螺旋CT诊断胃间质瘤[J]. 中国医学影像技术， 2010，26（4） ： 709-711
[6]谭婉嫦，张应和，靳仓正，等.MSCTA肠系膜下动脉成像的临床应用[J].中国介入影像与治疗学，2008，5（6）：119-122.编辑/王海静
