【摘要】 目的：观察分析早期手术治疗肠瘘的临床效果。方法：选取笔者所在医院收治的40例肠瘘患者，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各20例。对照组临床主要实施常规禁食、胃肠减压、负压引流等方法治疗，观察组主要实施手术治疗，观察两组治疗效果。结果：观察组治疗后治愈17例，对照组治愈10例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后切口并发症2例，腹腔感染出血1例；对照组切口并发症4例，腹腔感染出血2例，消化系统并发症3例，呼吸系统并发症1例，观察组饮食时间及住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：早期手术治疗肠瘘不仅效果显著，而且对降低并发症，缩短住院时间也具有重要的作用。
【关键词】 手术治疗； 肠瘘； 效果； 观察
中图分类号 R574 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）33-0180-02
肠瘘（fistula of intestine）是普外科临床常见病，是肠管之间、肠管与其他脏器或体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起的感染、器官功能障碍、体液丢失等一系列的病理生理改变，可造成局部或全身病理生理功能紊乱。肠瘘有内瘘（internal fistula）和外瘘（external fistula）两类，约80%是由医源性腹部外科手术引起，部分由先天性畸形、肿瘤、炎症、创伤等引起[1]。肠外瘘的主要临床表现为腹壁有一个或多个瘘口，有肠液、胆汁、食物或气体排出，肠外瘘发生后，患者可出现明显的水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡，严重且病程长者，出现体重明显下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎缩等，危及生命。肠瘘治疗主要是采用早期通畅引流、控制感染、营养支持等方法以期瘘口自愈，如不能自愈，则行手术治疗[2]，但会导致病程延长，并发症多，增加患者痛苦，并造成较重的经济负担，因此需要寻找更为有效的积极治疗方法。2010年5月-2013年2月笔者所在医院在新治疗技术支持下对20例患者行早期手术治疗，取得较为满意治疗效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年5月-2013年2月笔者所在医院收治的40例肠瘘患者，其中男25例，女15例，年龄14～68岁，平均41岁。40例患者中术后并发肠瘘30例，其中阑尾术后6例，妇产科术后7例，肠梗阻术后9例，胆道术后8例；腹部创伤并发肠瘘10例。十二指肠瘘6例，结肠瘘9例，小肠瘘及小肠吻合瘘12例，回结肠吻合口瘘5例，空肠瘘4例，多发口瘘4例。将所有患者按随机数字表法分为观察组和对照组，各20例。对照组男12例，女8例，年龄14～67岁，平均（40.5±1.8）岁；观察组男13例，女7例，年龄15～68岁，平均（41.5±1.4）岁。两组患者在性别、年龄等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采用禁食、胃肠减压、负压引流等治疗方法，早期引流不畅时，以生理盐水冲洗腹腔，作多出引流；负压引流采用双套管，尽量将漏出的肠液引流至体外；引流管置于瘘口附近；肠道功能未恢复时采用全胃肠外营养，在瘘口远侧或近侧具有功能的小肠超过150 cm时，经鼻胃管、空肠造口插管或经瘘口插管灌注要素饮食，瘘经“内堵”后，恢复口服饮食。肠液引流时，如有皮肤糜烂，每日更换敷料1～2次，根据需要，可涂敷复方氧化锌软膏。
1.2.2 观察组 予以早期确定性手术治疗，手术指征：瘘口附近有残余脓肿；瘘管瘢痕化或上皮化；出现吻合口破裂>1 cm；腹腔内脓肿形成或伴有腹腔出血；有小肠梗阻或混合口梗阻。手术方法：予以休克治疗，纠正水、电解质及酸碱失衡，调节紊乱内环境，维持引流畅通，在感染已控制、患者全身情况良好时行剖腹探查术。自延长的原切口入腹，先探查病变部位，取腹腔积液细菌培养液进行药敏试验，清除坏死组织，并用的大量生理盐水及甲硝唑药液冲洗。十二指肠瘘进腹后分离腹腔内粘连，清除脓液和渗出物，以丝线仔细缝合修补瘘口，创面以空肠浆肌层覆盖，常规行胃、空肠造瘘；大、小肠瘘常规行结肠灌洗，去除肠道内积粪减少细菌后以吻合器行肠吻合；空、回肠瘘切除炎症水肿较明显的肠段后行肠吻合。手术结束后，用大量等渗盐水冲洗腹腔，放置双套管负压引流，缝合切口，并行减张缝合。围手术期使用广谱抗生素，再根据药敏检验进行调整，术前、术后3～4 d内采用生长抑素，患者肠胃功能恢复后采用重组人生长激素。对于短期内估计保守治疗不能自愈者，及时行手术治疗。
1.3 统计学处理
所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
观察组行早期手术后治愈17例，无一例死亡，术后1例肠瘘再发，行二次手术及积极治疗后痊愈；对照组治愈10例，保守治疗无效时，转为手术治疗，经一段时间治疗护理后皆治愈，两组患者疗效比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 并发症
观察组术后切口并发症2例，腹腔感染出血1例。对照组切口并发症4例，腹腔感染出血2例，消化系统并发症3例，呼吸系统并发症1例。
2.3 饮食时间及住院时间
术后完全经口饮食时间及住院时间观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。
3 讨论
临床肠外瘘主要是发生在腹部手术后，是胃肠外科常见严重并发症之一。典型肠瘘的发生发展相继出现腹膜炎期、局限性脓肿期、瘘管形成期和瘘管闭合期四个阶段[3]，肠瘘出现后，除原有疾病引起的病理生理改变外，还会引起水电解质和酸碱紊乱、消化酶腐蚀作用、感染及器官功能障碍等一系列特有的病理生理改变，一般情况下，位置高、流量高的肠瘘引起的病理生理改变更为明显，甚至出现多器官功能衰竭（Multiple Organ Failure，MOF），导致患者死亡。
表1 两组完全经口饮食时间及住院时间比较 d
组别完全经口饮食时间住院时间
对照组（n=20）46.0±3.894.0±8.4
观察组（n=20）14.3±2.226.0±2.1
20世纪70年代以前，肠瘘治疗主要是以早期手术为主，但由于腹腔感染、营养不良、脏器功能保护不良等因素，手术的成功率较低，肠瘘复发率高，病死率高达60%～70%[4]。随着医疗水平的发展，肠瘘治疗转变为先行引流，营养支持、感染控制等，以期自愈，不能自愈者在感染控制、营养改善后再行手术治疗，手术的成功率有所提高，病死率降至10%～20%，但此种治疗方法病程长，给患者带来的痛苦大，经济负担重，且术后并发症下降不明显[5]。临床对患者实施早期肠内营养支持治疗，但是在实施的过程中，由于常常出现营养液反流的现象，因此在早期肠内营养支持的同时，应该加强注意控制营养液的输入量以及输入速度，并且还应该辅助肠外营养支持，以能够有效改善患者的营养状况，维持患者的营养，从而不断增强患者的抵抗能力，促进患者早日康复。早期大量流失瘘致电解质紊乱难以纠正，中期出现影响障碍，患者的免疫力下降，易发生脏器功能不全，因此需要对治疗的方法作进一步的改进，以缩短治疗周期[6]。
在肠瘘发生的早期，腹腔内粘连未形成时，患者虽有全身炎症反应及影响吸收障碍，但此时免疫力及各脏器功能仍有一定储备，此时行手术患者一般能够耐受，此时出瘘口周围部分肠管外的其他肠管的浆膜完整，可以行肠切除、肠吻合，再加上营养支持，抗菌素的应用及重症监护技术的进步，能有效地控制感染，改善影响。通过本次的对比治疗，发现早期行肠瘘手术治疗能有效地减少并发症，缩短住院时间，减少患者经济负担。
参考文献
[1]宋福军.手术探查纠正长期误诊的结肠癌并肠瘘及腹壁窦道[J].临床误诊误治，2010，23（7）：145-146.
[2]颜璟，杨映弘，吴艳军.早期确定性手术治疗小肠瘘[J].中国普通外科杂志，2012，21（10）：75-76.
[3]袁先仓，郑魏.两种手术方式治疗高位肛瘘的疗效分析[J].中国基层医学，2013，20（1）：42-44.
[4]陈勇.胃十二指肠瘘的诊治体会[J].求医问药（学术版），2011，9（6）：178-179.
[5]胡洪波.腹部手术后肠瘘18例治疗体会[J].中国保健营养（中旬刊），2012，7（7）：89-90.
[6]邹志英，黎介寿.肠瘘病人在确定性手术前行家庭肠内营养支持的效果分析[J].肠外与肠内营养，2008，15（5）：102-103.
（收稿日期：2013-06-04） （编辑：韩珊珊）
