【摘要】 目的 观察大黄粉管饲对危重病急性肠功能衰竭及多脏器功能障碍综合征(MODS)的预防和治疗作用及治疗间的护理。方法 将209例危重症患者随机分为预防组和对照组,观察两组患者急性肠功能衰竭和MODS的发生率及病死率。将两组中出现急性胃黏膜病变和肠麻痹的病例作为大黄治疗组,观察治愈好转率。结果 大黄预防组患者急性胃黏膜病变、肠麻痹、MODS发病率及病死率明显低于对照组。在治疗组,大黄治疗急性胃黏膜病变的总有效率为81%,治疗肠麻痹的总有效率为85%。结论 大黄粉管饲和有效的护理措施能预防和治疗危重症患者急性肠功能衰竭和MODS,降低病死率。
【关键词】 大黄;急性肠功能衰竭;多脏器功能障碍综合征;护理
目前认为肠功能衰竭的病理过程是促发多脏器功能障碍综合征(MODS)的主要病理环节。因此,重视危重症患者的胃肠功能保护,防治急性肠功能衰竭是防治MODS的重要方向。本院ICU 2007年5月至2009年2月采用生大黄粉管饲治疗危重症患者114例(预防组),并与同期常规治疗的危重症患者95例(对照组)进行对照,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 预防组114例,男71例,女43例;年龄(39±17.8)岁。对照组95例,男56例,女39例;年龄(42±19.6)岁。两组患者一般情况无统计学差异。
1.2 诊断标准 急性胃黏膜病变伴出血的诊断:危重症患者胃液隐血(+++)以上,或胃管引流出血性液、呕血、便血,排除溃疡病出血,消化道机械损伤、口咽部出血和咯血等。肠麻痹诊断:危重症患者肠鸣音消失伴有明显腹胀,不能耐受胃肠营养,排除低钾、麻醉等因素所致的肠麻痹。胃肠功能衰竭的诊断标准参照文献[1]标准。MODS诊断标准参照美国胸科医师学会及危重病学会诊断标准[2]。
1.3 方法 两组患者人院后均常规治疗原发病,并给予对症支持治疗,预防组在此基础上胃管内管饲生大黄粉5g,3次/d,5 d为一个疗程。两组患者在治疗中出现急性肠功能衰竭者。在常规治疗基础上。以大黄粉10 g管饲,3次/d,以3 d为一疗程。观察胃液隐血变化、大便性状、肠鸣音变化、腹胀变化、耐受肠内营养状况及MODS发病率、危重病患者病死率。
1.4 疗效判断标准 显效:急性胃黏膜病变伴出血患者在72 h内大便转黄,隐血(+)或( ),或在48 h内胃液隐血(+)或( );有效:胃液隐血(++++)到(++)或由(+++)到(+)。胃液隐血检查前1 h行温水胃内冲洗以防干扰因素。肠麻痹的疗效判断以通便及腹胀程度、肠鸣音和胃肠道对胃肠营养的耐受程度为依据;无效:用药后48 h无肠鸣音恢复或肠鸣音微弱(<3次/min);有效:肠鸣音>4次/min;显效:肠呜音活跃且能耐受105 J/g的要素饮食或已通便、肛门排气,腹胀明显好转。
2 结果
2.1 大黄对危重病患者胃肠功能衰竭的预防作用 预防组急性胃黏膜病变的发生率为11.4%(13/114),而对照组为30.5%(29/95)(P<0.01);预防组肠麻痹发生率为14%(16/114),而对照组为38.9%(37/95)(P<0.01);预防组MODS发生率为9%(11/114),对照组为22.1%(21/95)(P<0.05);预防组患者病死率为5.3%(6/114),对照组为14.7%(14/95)(P<0.05)。
2.2 大黄对急性肠功能衰竭的治疗作用 治疗组共有急性胃黏膜病变42例,其中显效28例,有效6例,总有效率81%;肠麻痹53例,显效37例,有效8例,总有效率85%。
3 讨论
重视预防和治疗危重症患者的急性肠功能衰竭成为危重症防治MODS的重要方向。本研究通过管饲生大黄粉防治危重病患者急性肠功能衰竭,结果显示,生大黄粉管饲能有效预防和治疗危重病患者的急性肠功能衰竭,并能明显降低危重病患者的MODS发病率和病死率。这对于危重病患者防治MODS具有重要意义。本组病例中的肠麻痹包括中毒性肠麻痹、高位截瘫导致的肠麻痹、重型复合伤及腹膜后血肿导致的肠麻痹,通过管饲大黄粉,均在3～5 d内收到了良好效果,表现为腹胀明显缓解,肠鸣音恢复,能耐受食物。这与大黄具有改善全身组织灌注、清除血浆内毒素和氧自由基,降低血浆内肿瘤坏死因子 α、白细胞介素等炎症因子含量,有效预防肠道细菌毒素移位等作用有关[3]。通过局部和全身的协同作用,达到了较好的治疗作用。
4 护理体会
由于大黄具有通腑攻下、清热解毒的功效,且药性峻猛,因而容易出现返流、呕吐、腹泻等不良反应,临床应加强护理和观察。护士要认真做好心理护理,解释工作,如鼻饲的目的、患者的准备工作及配合方法、在操作过程中患者可能产生的感觉等,并要有熟练的护理技术,尽量减轻患者的不适,以取得患者的理解与信任。
管饲前要先抽吸胃液,观察胃液的量、性质、色泽、PH值,若胃内有潴留,应先抽尽胃内容物。机械通气患者,鼻饲生大黄粉前,要先吸尽痰液,以免吸痰时发生呕吐误吸而导致吸入性肺炎。管饲时床头抬高30°～45°,将生大黄粉用50 ml温水调匀后用50 ml的注射器由胃管缓慢地注入,管饲后用温开水20 ml冲洗,再夹胃管1 h。维持半卧位30 min以上。行胃肠减压者应先关闭减压器1～2 h,注药结束后夹管1h再连接胃肠减压器。
注药后除应严密监测生命体征变化外,护理时尤其强调要常进行腹部查体,严密监测患者腹部平软程度,压痛,腹胀程度以及肠鸣音变化,准确判断胃肠功能状态。若腹泻不止,应根据医嘱适当减量或停用观察,并注意电解质测定,保持水、电解质平衡。如有呕吐反应者,注意观察呕吐的性状、量、颜色等,必要时行胃肠减压。患者管饲大黄后,排便次数增加,必须做好肛周皮肤的护理。每次便后用温开水清洗肛周皮肤,并外涂三黄洗剂,保持干燥,以防肛周湿疹的发生。
参考文献
[1] DeitchEA.Multiple organ failure.Ann Surg,1992,216:117.
[2] American College of Chest Physician.Society of Critical Care Medicine Consensus:definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the Use of innovative therapies in sepsis.Crit Care Med,1992,20:864 874.
[3] 杨建东,陈德昌,景炳文,等.大黄抗内毒素性休克大鼠炎性介质作用的实验研究.中国危重病急救医学,1998,10(8):470 473.
