摘要：目的 提高对胰腺癌和慢性胰腺炎的CT诊断与鉴别能力。方法 对已证实的32例胰腺癌和26例慢性胰腺炎的CT直接与间接征象进行比较分析。结果 两者的CT直接和间接征象表明，两者的表现有其相似性，但各自具有相对特征性的CT征象。结论 在胰腺癌与慢性胰腺炎的CT鉴别诊断中，必须将所有的CT征象结合起来，深入全面分析，同时密切联系临床，才能正确地做出判断，避免疑误诊。
关键词：胰腺癌；慢性胰腺炎；CT；鉴别诊断
临床上， 胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别诊断是比较困难的。由于CT能清楚地显示胰腺病变及其各种继发表现，胰腺癌与慢性胰腺炎的表现虽有相似点，但各自具有相对特征性的CT征象，本文通过对两者的CT直接和间接表现进行比较分析，认为CT对两者定性诊断的准确性很高， 是解决胰腺癌与慢性胰腺炎鉴别诊断的理想方法。
1 资料与方法
1.1一般资料 总结我院2003 年～2012 年经CT检查及手术、病理证实的胰腺癌32例，男21例、女11例，发病年龄35～78岁，平均58.3岁，病程：3个月～1.5 ；年经CT检查和临床证实的慢性胰腺炎26 例，男18例，女8例，发病年龄26～75岁，平均43岁，病程：2个月～16年。
1.2方法 CT机为philips brilience。所有病例均进行平扫+增强，行静脉团注增强扫描，层厚5mm，螺距0.7，对部分病例进行了局部区域重点薄层（ 层厚2mm） 扫描。扫描范围包括肝、脾、胃及腹膜后腔结构。
2 结果
2.1胰腺癌 是一种较常见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%～4%，发病率有逐年增多的趋势，多见于40以上，男性>女性，主要临床表现：上腹疼痛并黄疸，明显消瘦，乏力，部分病例无痛性黄疸呈进行性加重，同时伴有消化道症状，如食欲不振、消化不良等。
2.2胰腺癌的CT 直接征象 ①胰腺癌多发生于胰头区， 多为形态规则分叶状或类圆形隆起，边界模糊，与正常胰腺实质分界不清，同时胰腺体、尾部有不同程度的萎缩，当胰头钩突失去正常平直的三角形而变为圆隆、局限性隆突或出现分叶时则高度提示肿瘤的存在。胰体尾癌时，可表现为局部肿大或分叶状肿块，肿块不大或不明显时，亦可造成胰体尾部边缘僵硬平直或胰腺轮廓的改变；②胰腺病变区密度改变。平扫病变区多为等或低密度， 有时可见混杂密度及更低密度液化坏死区，钙化灶绝少看见。在双期增强扫描动脉期正常胰腺组织明显强化，而胰腺癌是少血供组织，表现为低密度。
2.3胰腺癌的CT 间接征象 ①胰管和胆管扩张，癌肿侵犯堵塞胰管近段，胰管中远段发生扩张，呈平滑型或串珠状，与胰腺走向一致，如扩张的胰管直径与胰腺实质厚度比值>0.5多提示胰头癌。胰头勾突癌侵犯压迫胆总管下端引起上方的胆总管、胆囊、肝总管及肝内胆管梗阻性扩张，扩张胆总管直径>10mm，扩张的胆总管常于胰头或勾突水平呈突然狭窄中断，与同时扩张的胰管形成所谓"双管征"；②胰周组织受侵。胰前后脂肪层受侵模糊消失，中晚期胰腺癌常侵蚀邻近器官间的脂肪层，肝门、胃窦后壁、十二指肠、横结肠等邻近脏器多有受侵、相互粘连；胰周大血管受累，血管周围执法层消失，血管被肿块包绕，血管僵直、变细或边缘不光整，血管不显影或官腔扩大，其内可见癌栓；③局部淋巴结转移，以腹腔动脉和肠系膜上动脉周围的淋巴结受累常见，其次为腹主动脉和下腔静脉旁淋巴结转移；④继发潴留性囊肿， 这是由于癌肿破坏胰管造成胰液外溢所致，多位于胰腺内，少数可位于胰周间隙内。
2.4慢性胰腺炎 主要临床表现： 早期表现为上腹间断性疼痛伴腰背部痛，后期可转为持续性腹痛，黄疸无或轻，慢性胰腺炎后期可出现吸收不良综合征和糖尿病的表现，如食欲减退，恶心、厌油、乏力、消瘦、脂肪泻等。
2.5慢性胰腺炎的CT 直接征象 ①胰腺病变区呈弥漫性肿大， 部分病例可见胰体尾萎缩细小。慢性胰头炎时，胰头增大可出现局限性肿块，肿块表现内密度均匀，边界清楚；②胰腺和胰管钙化，尤其是后者为慢性胰腺炎最具有特征性的CT征象，钙化沿胰导管走向分布， 呈散在、多发的小钙斑；③胰管扩张与假性囊肿。粗细不均， 不规则的胰管扩张是慢性胰腺炎较具特征的表现，这点在与胰腺癌的鉴别中有重要意义，扩张的胰管直径与胰腺实质厚度比值多<0.5；④慢性胰腺炎的假囊肿发生率较高胰内、外均可发生，且常多发，大小不一，位置不定，大多超出胰腺轮廓外；⑤胰腺萎缩， 胰腺实质明显减少，这是慢性胰腺炎发展的必然归宿。
2.6慢性胰腺炎的CT 间接征象 ①胰周筋膜增厚与腹腔内广泛粘连，有时可见肾旁前间隙积液或脓肿存在， 这点是诊断慢性胰腺炎的可靠依据；②胰周脂肪层基本存在，受累程度轻，胰后脂肪层多不受累，邻近脏器结构能分清楚；胰周大血管虽有模糊移位，但均未发现管径粗大或被包埋消失等改变。
3 讨论
3.1胰腺结构的变化 癌组病变区不规则肿大，形成局限肿块， 多发生于胰头勾突区。由于胰腺癌为少血管癌肿，增强扫描为相对低密度影，肿块内密度不均，多有液化坏死灶，其浸润生长方式使肿块境界不清。炎组病变区呈弥漫性肿大， 慢性胰头炎时，胰头局限肿块具有炎性特征： 内密度均匀，液化坏死灶极少见，肿块与周围结构分界清楚。癌组中钙化罕见，炎组中钙化是最具特征性的征象，其特点是沿胰管走向分布的多发、散在小钙斑。癌组与炎组胰管扩张形态上的差异。胰头癌侵及胰管呈平滑型或串珠状扩张；慢性胰腺炎的胰管扩张呈粗细不均、不规则状，是其特征，而且程度上胰腺癌较胰腺炎明显，两者形态上的区别在鉴别诊断中有重要意义。癌组假囊肿发生率低，多较小，且单发，位于胰体尾侧，多不超出胰腺轮廓，其近端可见肿块；炎组假囊肿发生率高， 常多发， 大小不一， 位置不定， 胰内、外均可发生， 多超出胰腺轮廓外。
3.2胰腺癌与慢性胰腺炎的继发表现 癌组胆道梗阻性扩张属低位梗阻， 胆道扩张程度重，扩张胆总管常于胰头或勾突水平突然狭窄中断， 常可见"双管征"。胰头未发现明确肿块，则胰管并胆总管扩张对明确诊断有重大帮助。炎组低位胆道梗阻较少发生，胆总管扩张程度轻，且有一特点，扩张胆总管圆形光滑，自上而下逐渐缩小，无突然中断改变。癌组胰前后脂肪层均受侵犯，晚期胰腺癌常侵犯邻近脏器，相互粘连。炎组胰周脂肪层少有受侵，多见胰周筋膜增厚及腹腔内广泛粘连， 可有炎症特异性征象存在（ 积液或脓肿）。癌组胰周大血管模糊增粗、被包是诊断胰腺癌的确切标准，同时还是癌肿不可忽视的可靠征象。炎组偶见胰周大血管模糊移位， 绝无管径增粗被包埋消失，局部淋巴结肿大及其他转移征象仅见于癌组。
胰腺癌与慢性胰腺炎的CT直接和间接征象表明，两者的CT表现有其相似性，仅从几个征象对两者进行诊断和鉴别，很难避免疑误诊，必须全面结合有关的CT征象，深入分析，同时密切联系临床，才能正确地做出鉴别诊断，胰腺癌预后极差，所以更需要早期诊断，以尽早处理。
参考文献：
[1]郑穗生，高斌，刘斌，主编.CT诊断与临床[M].2版.安徽：科学技术出版社，2011.
[2]郭启勇，主编.实用放射学[M].人民卫生出版社，2007.
编辑/哈涛
