摘要：目的 分析术中胆道损伤的原因以及处理的对策。方法 对在1995年1 月～2015年1月在本院入治的35例术中胆道损伤的患者的资料进行分析，这些患者占同期的胆道手术的患者的比例0.7%。男性患者有15例，女性患者有20例，患者的平均年龄是42.9岁。结果 死亡的患者有2例（患者死亡的主要原因是严重感染以及肝功能衰竭），治愈的患者有33例，治愈率达到了94.29%。结论 在手术之中胆道损伤的发生率是0.09%～4%，多为胆囊的切除术。主观原因术者对 Clot 三角的解剖变异认识不足，盲目自信，一味追求"微创"降低中转率；客观原因胆囊炎反复发作，胆囊三角区粘连，胆管变异、Mirizzi 综合症等是胆道损伤发生的危险因素等原因。手术之中出现胆道损伤的患者需要进行再次的手术者显著增加。
关键词：胆道损伤；原因；对策
对胆道系统进行解剖时，由于胆道系统关系较为复杂， 并且变异较多，所以在手术中如果出现一点失误与疏忽都可能发生胆道的损伤。如若处理的不当，患者损伤部位的胆管很有可能变得狭窄，那么就会出现很严重的后果，甚至可能使得患者需要进行多次手术或者致残。从1995年1 月～2015年1月本院外科10年之内进行的肝外胆道的手术有5000多例，其中手术中患者发生肝外胆道损伤的有35例。就目前而言，需要着重对发生损伤的原因进行分析，进而提出处理对策。
1 资料与方法
1.1一般资料 对在1995年1 月～2015年1月在本院入治的35例术中胆道损伤的患者的资料进行分析，这些患者中男性患者有15例，女性患者有20例，患者的平均年龄是42.9岁。由于切除胆囊炎伴胆囊结石的患者，在手术之中发生肝外胆道损伤的患者有28例。由于进行梗阻性黄疸、结石性胆囊炎伴胆总管结石的手术的患者、进行胆总管切开取石的手术的患者、进行胆道探查以及T 管引流的手术的患者，在手术之中发生胰十二指肠段胆管穿孔的患者有3例。由于进行胆总管结石伴壶腹部肿瘤、切除行胰十二指肠、胆肠、胆总管内单纯放置T 管引流等手术的患者中，在手术之中出现胆道损伤的患者有1例，在手术2d之后出现胆道损伤临床表现的患者有1例，在手术之后3～10d之后出现胆道损伤临床表现的患者有2例。
1.2胆道损伤的诊断 根据患者的临床的表现， 结合术中胆道造影， MRCP，ERCP、B 超，螺旋C T等检查进行诊断。手术中注意①胆囊切除术后，严格清理手术野并冲洗创面，用干净纱布放置于创面 3～5min，注意纱布有无胆汁染。②仔细检查肝外胆道的解剖及其毗邻关系，明确肝外胆道走行，有无损伤。③切除的胆囊纵行剖开，检查是否有2 个开口，如有意味着胆总管被横断。④若仍不能排除可行术中胆道造影以明确诊断，但有假阴性报道。
肝外胆道损伤的35例患者之中，在手术之中发现胆道损伤的患者有32例，发现后并及时给予相应的处理：右肝管损伤的患者有2例，给予对端吻合加T 管引流，大网膜覆盖；发现手术之中出现胆总管或者肝总管破口的患者有5例，采用肝圆韧带缝合进行修复；发现胰头部胆管穿孔的患者有2例，在手术之中及时在胰腺上缘分离出胆总管切断，进行远端结扎，近端与空肠行Roux-en-Y 吻合，在其内部放置硅胶管支撑引流，使得胆汁不再进入十二指肠，避免出现严重的并发症。
2 结果
再次术后伤口感染3例（9.79%），腹内感染2例（4.20%）， 粘连性肠梗阻1例（3.50%），肺部感染1例（1.40%），胸腔积液1例（2.10%），死亡2 例（4.90%），死亡原因为肝功能衰竭、出血及感染。本组并发症率为20.98%，治愈率为95.1%。病例平均随访7.4 年，再次出现胆道狭窄者4例（11.89%），均经再次手术治愈。
3 讨论
3.1就在手术之中出现的胆道损伤的患者而言，无法对其确切的发病率进行估计，一般情况下，开腹手术是0.2%～0.25%，LC 所占比例是1.4%。Rossi 对患者胆道损伤率进行估计可以达到3%，伴随着胆道手术越发的普及以及腹胆镜被广泛的应用，患者在手术之中的胆道损伤有增加的趋势。通常认为，胆囊切除的手术之中出现胆道损伤的患者在欧美的一些国家之中所占的比例是0.2%，在法国所占的比例是0.15%，我国手术中出现胆道损伤的患者所占的比例是在0.1%～3%。
3.2对于绝大多数的医源性胆道损伤患者，一般都是通过胆囊切除术造成的，胆总管探查也是造成胆道损伤的原因，还有少数为胰腺手术以及胃切除造成的。还有一些常见的原因：缺乏应有的解剖概念、术者技术欠熟练。在进行胆囊三角的解剖时，将胆总管误为部分切除或者胆囊管切断，还有因为手术速度过快造成肝外胆道损伤者。通过一项调查，在进行外科手术的医生中，技术娴熟的医生也会造成胆管的损伤，造成胆管损伤的几率达到1/200～1/300，例如急性炎症、Mir rizi 综合征、广泛粘连、水肿、还有解剖关系不清，也是造成损伤的重要原因；术中胆囊管解剖学异常、大出血、胆囊慢性炎、肝管、盲目钳夹、萎缩和胆结石，长期压迫胆囊壶腹部， 使之同胆总管或肝总管粘连、胆囊管、乃至腐蚀使之穿通、内含结石，误认为胆囊而切除，最终造成左、右肝管横断伤就有11例，结扎胆囊管时牵拉过紧， 致胆总管壁部分或全部被结扎甚至切去；还有一种情况，在手术中，为了追求美观，不想造成大的切口，手术时一味追求小的切口，就是容易造成撕裂伤，从近几年来看，因为上述原因造成的胆道损伤的患者呈明显上升的趋势。。
3.3术中胆道损伤表现的最常见的形式为胆总管、肝总管、右肝管横断，他们的比例分别为17.48%、36.36%和2.10%、缝合、结扎、探子强行通过等致远端狭窄（25%），一段切除（13.29%），还有其他形式的损伤（如缝合过紧、迷走肝管等，本组占3.85%）。
3.4除了立即发现术中胆道损伤外， 一半手术后早期都会表现为胆汁漏、腹痛、发热、黄疸、胆汁性腹膜炎、白陶土样大便等，还有少数的患者有大量腹腔积液，膈下脓肿、（本组就出现2例腹腔积聚胆汁，分别达6500 ml以及466ml），及肠间隙脓肿及盆腔脓肿，胸膜腔渗液等。如果不能即时的进行引流处理，会造成严重的后果甚至导致患者的死亡。胆道损伤的远期表现，主要为反复胆道感染，胆管狭窄，即梗阻性黄疸、还有部分病例最终将导致门静脉高压症、败血症或胆汁性肝硬化、肝脓肿等，给患者的生命安全造成威胁。
3.5如果出现疑为胆道损伤的情况时，应行术中胆道造影， 胆总管切开并探查。确认后应行胆肠吻合或者胆管吻合、修补，对于"T"管的放置时间一直存在争议， 每个人都有不同的想法，有的人主张放置三个月，有人认为应该放置6个月，而有的人甚至认为应该放置一年以上。胆道术后早期，如果出现黄疸， 应及时仔细检查腹部，有腹膜炎表现时就要腹穿，但是如果抽出胆汁样液，应立即进行二次手术，探查胆管、清理腹腔，要按损伤的类型，进行相应的处理。若水肿严重、局部粘连或者组织很脆时，不必过度分离寻找瘘口，防止造成新的损伤，确认后行术中胆道造影，可穿刺寻找胆总管，明确损伤的部位，然后进行相应的处理。术中胆管损伤远期并发胆管狭窄者，除病史及体征外，往往需进行B 超，MRCP、ERCP 等影像学检查， 为了明确狭窄的部位及程度或者有无残余结石等。经充分准备后，再次手术行胆管空肠吻合等手术。
3.6预防作为术中胆道损伤的关键。为减少术中胆道损伤的发生：首先要加强外科医师的技能训练，尤其是年轻医生或者基层医院的医生，增强医生及手术人员的专业素质；第二是完善医院的医疗设施和医疗设备；第三是手术时一定要做好准备，手术时一定要保证麻醉的完善，照明的充分，精细的操作，严防损伤胆道。手术时不主张切口过小，应在暴露良好、直视的情况下操作，不能为了美观减小切口或者追求手术的速度。进行胆囊切除手术的操作人员必须经过正规化的训练，手术时，安排适当的手术病例，防止手术过多、防止损伤以及疲劳作战。
参考文献：
[1]马义，吴裴，夏候项.医原性胆管损伤的外科治疗[J].中国现代手术学杂志，2003，7（2）：64-67.
[2]李舒广，申折柱，周丽重，等.医源性胆道损伤的诊治[J].中华肝胆外科杂志，2001，7：138-139.
[3]欧阳筱君，杨成望，孔光中.医源性胆道损伤的原因及预防[J].肝胆外科杂志，2000，8：231-234.
[4]高荣君.腹腔镜胆囊切除术并发胆汁漏及胆管损伤临床分析（附14 例报告）[J].中国现代普通外科进展，2008，11（4）：187-188.
编辑/倪冰冰
