摘要：目的 探讨胆囊癌的超声内镜表现及其在临床诊断中的应用价值。方法 回顾32例经病理证实的胆囊癌的超声内镜图像及临床资料，包括病灶形态、大小、部位、浸润深度以及肝内外胆管、淋巴结、有无肝脏直接或间接侵润等等。结果 全部32例胆囊癌在超声内镜下显示清晰，晚期患者可有胆管扩张、肝脏直接侵润、淋巴结转移及肝胰等器官转移。结论 EUS采用高频探头隔胃或十二指肠壁对胆囊进行检查，排除肠气干扰，使胆囊壁及病灶结构图像更加清晰，对早期胆囊癌的诊断及胆囊癌浸润深度的判断有重要的诊断价值。
关键词：胆囊癌；超声内镜
原发性胆囊癌（以下称胆囊癌）是消化道常见的恶性肿瘤之一。胆囊癌患者临床上缺乏特异性表现，多数易被误诊为胆囊炎、胆石症、胆囊息肉、肝癌等， 且胆囊癌早期就容易发生转移，使得疾病的预后更差。现收集我院2009年7月～2013年12月经病理证实的32例胆囊癌的超声内镜及临床资料，就其超声内镜表现及其在胆囊癌诊断中的应用价值进行讨论。
1资料与方法
1.1一般资料 本组32例，男性13例，女性19例，男女之比为1：1.46，年龄43～75岁，平均年龄61.2.岁。临床上无任何症状，于体检中无意发现9例；其余23例均有不同程度的上腹疼痛或不适、腹胀，合并黄疸4例，体重减轻12例，腹部肿块2例。其中26例患者经手术后病理证实为胆囊癌，另外6例经超声引导下细针穿刺活检证实为胆囊癌。
1.2超声内镜 32例患者术前均做超声内镜检查。EUS检查方法：使用OlympusUM-2000超声内镜检查仪，7.5～12MHz探头。检查前先口服0.1g达克罗宁胶浆。患者左侧卧位，先将探头送至十二指肠降部十二指肠乳头下方，采用水囊法探查，之后缓慢退镜，逐一观察十二指肠乳头部、壶腹部、胆总管下段与胰管汇合部、胰头、肝外胆管全程、门静脉、胆囊、腹腔淋巴结等。
1.3统计学检验 对超声内镜及病理检查方法采用t检验进行统计学处理。
2结果
32例患者均行超声内镜检查，确诊胆囊癌者29例（符合率为90.6%）。术前误诊为胆囊息肉1例，胆囊腺肌症1例，胆囊炎、胆囊结石1例。32例中有21例伴有胆囊结石。EUS可清晰显示肿瘤病灶，其中肿块型8例，EUS表现胆囊壁息肉样隆起，与邻近胆囊壁分界清晰。增厚型13例，表现为胆囊壁毛糙、不均匀增厚，与邻近胆囊壁界限不清。混合型11例，表现为胆囊壁不规则增厚，囊内伴有肿块或结节形成。病灶内血流信号丰富者21例，血流信号少者9例，无血流信号者2例。EUS显示病灶侵犯胆囊壁未破坏浆膜层者7例，侵犯胆囊壁全层并破坏浆膜层者25例。15例显示有转移征象，其中癌灶向肝内浸润有11例，侵犯胃窦和胰头6例，肝门处有肿大淋巴结5例。另外经CT或骨扫描及术中探查明确后腹膜转移1例，肺转移1例，骨转移1例，而EUS 均未能显示。术前误诊3例，1例显示胆囊息肉，直径约0.8cm，术后提示胆囊腺瘤局部癌变。1例显示胆囊壁增厚，内可见小囊状回声，内部无血流信号，浆膜层完整，EUS误诊为胆囊腺肌症，术后病理为胆囊癌。1例误诊为胆囊炎、胆囊结石，EUS显示胆囊萎缩，胆囊内充满小结石，术后证实为胆囊癌合并胆囊炎、胆结石。
32例患者病理检查结果腺癌者29例，未分化癌3例。26例患者经手术后病理证实。术前诊断病灶未破坏胆囊浆膜层者7例，术中证实有1例浆膜层受侵，诊断符合率85.7%（6/7）。术前诊断病灶破坏胆囊浆膜层者25例，与术后病理相符，诊断符合率100%（25/25）。手术证实17例有转移征象，EUS发现16例，诊断符合率94.1%，1例术中发现有腹膜转移，EUS未发现。EUS诊断结果与病理诊断结果差异无显著性（P>0.05）。另外6例患者术前发现有远处转移未行手术治疗，通过超声引导下细针穿刺获得病理结果，其中EUS证实有3例（后腹膜转移1例，胰腺转移2例）。CT 示肺转移2例，ECT提示骨转移1例，EUS未能诊断。
3讨论
原发性胆囊癌在消化道恶性肿瘤中占第5位，死亡率占第9位[1]。胆囊癌的预后很差，这主要与该肿瘤的恶性程度高，转移、扩散较早，早期确诊率和手术切除率均很低有关。据报道，早期胆囊癌的患者，5年生存率可达64%～86%[2]，相反，中晚期胆囊癌在开始出现症状后平均生存时间为6个月，明确诊断后1年的死亡率约为88%，5年后生存率仅为4%[3]。超声检查是诊断胆囊癌的重要手段，但经腹超声探头频率较低，且常因腹部肠腔气体、腹壁脂肪等诸多因素的干扰，对胆囊结构及其病变有时显示不清。因此超声对胆囊癌的诊断率约80%。尤其当早期癌肿影响到胆囊壁正常连续回声线时，或胆囊形态失常胆囊腔回声杂乱时，B超很难分辨胆囊之结构内容。超声内镜（EUS）是近年来一种诊断胆囊癌的新方法，它采用高频探头，分辨率高，成像清晰，相隔十二指肠壁对胆囊进行扫描，能较好的避免超声检查受到的上述影响，能弥补B超检查的不足。本组32例患者经超声内镜检查后明确诊断为29例，诊断高达90%以上，大大超过了普通超声的诊断率。
早期胆囊癌指病变仅局限于黏膜层或侵及肌层，但未累及浆膜层。胆囊癌早期缺乏特异性临床表现，与慢性胆囊炎、胆石症相似，诊断常被贻误。超声内镜对胆囊微小病变的确诊和良、恶性鉴别诊断价值较高，可以清晰显示病变是否源于胆囊，判断肝周及临近组织器官有无浸润。能无重叠地显示胆囊和胆管局部解剖关系，能清晰地显示肝脏、肝门及邻近器官的关系，对于诊断早期的胆囊恶性病变及了解其浸润程度很有帮助，尤其对于早期胆囊癌的病例，能判定胆囊壁各层结构受肿瘤侵犯的程度。本组患者早期胆囊癌发现率为18.7%（6/32），明显高于超声的诊断率。对诊断腹腔周围的转移的准确率较高，EUS探头高频故扫描范围有限，对一些远处转移灶如肺脑骨器官转移显示则不如CT或MRI。
目前对胆囊癌的病因尚不明确，有报道胆囊结石的患者胆囊癌的发病率是无结石患者的13.7倍[4]。本组结石合并率为 65.6%（21/32）。由于结石的慢性刺激能导致胆囊黏膜发生炎性增生，不典型增生到原位癌的演变，胆囊癌与黏膜上皮的不典型增生高度相关，黏膜上皮的不典型增生是重要的胆囊癌癌前病变[5]。同时成石胆汁中具有致癌作用的石胆酸浓度增高亦是慢性结石性胆囊炎发生胆囊癌的因素之一。胆囊结石所致的粘膜化生也被视为癌前病变。所以我们认为胆囊结石、胆囊炎是胆囊癌高危倾向者，临床上应密切随访，对结石较大、胆囊炎明显者应积极行胆囊切除以防癌变的危险。另外胆囊息肉尤其是腺瘤样息肉也是重要的癌前病变。本组肿块型息肉8例，其中有4例为息肉样，另1例诊断为胆囊息肉，术后病理均证实为息肉恶变。
随着EUS的逐步开展，其以诊断准确率高，价格相对较低，损伤相对较小，逐渐成为胆胰疾病重要的检查手段。EUS可以更贴近于病变处，减少多种干扰因素的影响，且具有较高的分辨率，已经成为临床上诊断胆囊癌，特别是早期胆囊癌的一种重要影像学检查方法 。
参考文献：
[1]石景森，杨毅军，赵风林，等.原发性胆囊癌44年诊治的临床回顾[J].外科理论与实践，2001，6（3）：137-141.
[2]Nevin JE，Moran TJ， Kay S，et al.Carcinoma of the gallbladder：staging， treatment，and prognosis [J].Cancer，1976，37（1）：141-148
[3]牛燕陵，许国铭，邹晓平，等.超声胃镜在胆囊病变诊断中的意义[J].中国超声医学杂志，1997，13（11）：37-39.
[4]邹声泉，张林.全国胆囊癌临床流行病学调查报告[J].中国实用外科杂志，2000，20（1）：43-45.
[5]石景森，杨毅军.原发性胆囊癌和胆囊结石关系研究的新进展[J].中华普通外科杂志，2000，15（6）：379.
编辑/申磊
