[摘 要]目的 探讨老年人股骨颈骨折护理的一般原则和方法包括术前的准备、术后并发症的预防和功能锻炼。方法 回顾2001年2月—2007年9月对69例老年人股骨颈骨折患者的护理过程和预后进行分析和总结，得出其中的经验和体会。 结果 通过加强基础护理同时结合手术前后的预防性用药，全部治愈，并发症明显减少。结论 通过充分细心的围手术期护理，可以明显减少并发症发生，降低死亡率，是手术取得成功的重要保证
关键词：老年人 股骨颈骨折 围手术期护理
中图分类号：R473文献标识码：B 文章编号：1672-5085（2008）4-0137-03
股骨颈骨折是一种常见的、多发于老年人的骨折，其发病率为骨折总发病率的68%，且股骨颈骨折以每10年4%的增长趋势在上升［１］，严重威胁着老年人的身体健康和生活质量。由于老年人的生理、心理变化有其特殊性，所以针对老年人的生理、心理特点对病人实施身心整体护理，对提高治疗和护理效果，预防并发症的发生有一定意义。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组69例，其中女37例，男32例，年龄60岁—86岁，平均70.1岁，住院时间最长42天，最短20天，摔伤58例，重物撞伤11例。患者中53例伴有不同类型的内科疾病，其中心血管病34例，呼吸系统疾病24例，消化系统疾病11例，糖尿病7例，其中2种以上病症并存者21例。患者行关节置换术47例，加压螺钉内固定术 22 例。
1.2 效果评价
⑴优：术后无心、肺、肾等重要器官并发症、深静脉栓塞、褥疮。⑵良：术后有一个脏器并发症，如泌尿道感染等，不危及生命。⑶一般：有重要脏器的并发症治疗后好转。⑷差：因重要脏器并发症死亡。
1.3 结果
69例经住院手术治疗均顺利出院，出院时，达优者16例，无并发症发生。良36例分别出现肺部感染、泌尿道感染、心率失常、下肢深静脉栓塞等并发症。一般17例，出现心肺肾等重要脏器并发症，治疗后好转。差0例。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：老年人体质较差，股骨颈骨折后卧床时间长，对疾病的伤残程度及愈合情况不知所措，及担心致残影响今后的生活，害怕拖累家人，特别害怕子女的遗弃，所以要增加患者的安全感、信赖感，护理时做到勤快、耐心、周到、不怕麻烦。术前向患者详细介绍术前准备，术后可能出现的不适及注意事项，使患者对手术有较全面的了解，减轻或消除紧张恐惧心理，稳定情绪，从而积极配合治疗及护理。
2.1.2 牵引的护理：骨折需手术治疗的病人为减轻疼痛，避免骨折错位损伤周围组织，便于手术复位，减轻术中出血，术前先用皮肤牵引套行皮牵引治疗，牵引时要随时检查牵引是否有效，牵引过程保持患肢置于外展中立位，并抬高30度：牵引轴线与患肢曲线一致，老年患者皮肤脆薄，血运差，需防止牵引时出现擦伤、压疮。牵引重量适宜在体重的1/8-1/10，骨折复位后重量相应减轻作维持牵引，并观察骨突部位有无受压，做好皮肤护理，观察肢端皮肤颜色、温度、足背动脉搏动、毛细血管充盈情况，足趾活动以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。
2.1.3 术前健康状况评估 术前评估重点是正确评估各脏器的功能，营养状况及精神状态等，严格掌握老年患者手术适应证与禁忌症，及时有效地治疗各种并存症。高血压患者血压控制在150/100mmHg以下，对糖尿病患者血糖控制在9.0mmol/L，［2］对慢性呼吸系统炎症病人，要教会病人有效咳嗽、咳痰，必要时雾化吸入，合理应用抗生素。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理和观察：术后按骨科常规护理，严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征、血氧饱和度、观察尿量，还需特别注意观察患肢末端血运、感觉、温度及肿胀情况，足背搏动强度，若伤口放置负压引流管时，要保持通畅，防止扭曲、压迫、要保持负压，防止血块堵塞引流管。一般放置48-72小时后拔除。
2.2.2 术后并发症的预防和护理 老年患者各脏器功能减退，术后又长期卧床，肢体制动，极易发生各种并发症，影响患者术后康复。因此加强各种并发症的预防和护理工作至关重要。
2.2.2.1 预防褥疮 老年人由于皮下毛细血管血流量降低，表皮细胞再生缓慢等原因，使皮肤变得脆薄、弹性差、易损伤，导致褥疮的发生，护理更需耐心细致。设床头翻身卡，严格交接班制度，，保持床铺平整、干燥，无渣屑，及时发现被褥浸湿及时更换。由于老年人体弱、耐受力差，很多老年患者怕痛不愿动，要耐心说服患者及家属以取得同意及配合。（1）翻身时要在患肢制动的前提下，将髋关节及患肢整个托起，使臀部离开床面解除骶尾部压迫，对骶尾部及受压处进行按摩每2小时1次。（2）利用气垫床交替换气的时机将手伸入空隙处按摩臀部皮肤，按摩者的指甲剪短，以免刮伤患者的皮肤。3、水垫四块两两交替使用，垫到患者背部、臀部，半小时更换一次，特别是夏天容易出汗，使用凉水垫既柔软舒适又可防止皮肤损伤。（4）指导患者利用牵引床上拉手轻抬臀部，减轻局部皮肤压力。
2.2.2.2 预防肺部感染 术后肺感染是骨科手术后常见并发症之一，约占并发症发生率的10%［3］。 老年人的呼吸功能原已减退，肺活量小，又因体弱无力咳嗽，因而对老年人来说，术后肺部并发症是常见而严重的。术后应定时翻身叩背，鼓励患者做深呼吸运动，严禁吸烟，指导病人有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，痰液黏稠不易咳出者雾化吸入抗感染及稀释痰液的药物。
2.2.2.3 预防泌尿系感染注意会阴部清洁卫生，保持内裤干燥，留置尿管者注意无菌操作，保持引流管通畅，每日用0.1%碘伏擦尿道口两次，由于留置尿管会增加泌尿系感染的机会，所以应该尽早拔除，一般术后第二天夹管4小时开放一次，恢复自主排尿后拔除尿管。指导病人多饮水，每天尿量保持在1500ml以上，以达到生理冲洗，有效预防尿路感染。
2.2.2.4 预防便秘 由于进食少，卧床，术后易并发便秘，术后应鼓励病人多饮水进食富含纤维素的食物，如香蕉，豆芽、韭菜、芹菜等，食蜂蜜水，忌食辛辣食物；活动健肢，按摩腹部、骶尾部、背部，能使膈肌、腹肌收缩加强，利于排便；如已有便秘，可用开塞露塞肛或番泻叶冲饮。
2.2.2.5 预防血栓形成 吕厚山等［4］报道人工关节置换术后下肢深静脉栓塞发生率可达62.5%，它更可能引起严重的肺栓塞，危及生命。 年老卧床病人血流缓慢，术后血液又处于高凝状态，更易致下肢静脉血栓。应注意观察患肢有无肿胀、疼痛、浅静脉是否怒张、局部有无压痛及末梢血运情况等。仰卧时小腿静脉回流几乎完全靠肌肉的收缩作用才能完成［5］，因此下肢肌肉锻炼对促进下肢静脉回流尤为重要，术后抬高双下肢20°-30°，保持外展中立位，给予患肢肌肉按摩和踝关节被动运动，逐渐过度到主动锻炼，鼓励病人床上活动，做踝关节的伸屈活动及股四头肌收缩活动，改善局部血液循环。如条件允许，运用间隙气压袜，每隔8-10s产生40-45mmHg的压力进行有节奏的加压，能在踝部、小腿和大腿分别施以35、30、20mmHg的压力并持续12s，尽量促进下肢静脉回流。在进行上述护理的同时，使用毛冬青注射液，可降低术后下肢深静脉血栓发生率至少50%，同时出血的发生率较低［6］。
2.2.3 疼痛的观察与处理 术后24h内，患者疼痛较剧，而老年人对疼痛的耐受力较差，要及时药物镇痛，以防引起并存病的加重，如血压升高、心率增快、甚至胸闷、气促等，但要注意药量不可过大。应保持正确的体位，术后3d仍疼痛较剧者，要注意体位的变换，抬高患肢，利于静脉血的回流，避免患肢肿胀而致的胀痛；另外要结合体温及伤口情况，注意伤口有无感染等。
2.2.4 静脉输液的护理 老年人心肺功能衰弱，对心血管呼吸系统疾病的患者尤需注意。补液应特别注意输入量及输入速度，短时间输入大量液体极易发生肺水肿，输液速度应控制在40滴/分以内，并根据情况酌情调整。由于术后有发生下肢深静脉栓塞的可能，因此应尽量避免下肢静脉输液。鼓励患者及早进食，尽量减少输液量，避免因输液引起的不良反应。
3 饮食护理
由于老年人肠道吸收能力较差，加之术后为了减少大小便带来的麻烦，以致节制饮食，易引起低蛋白、低维生素及贫血，营养不良又可以导致骨折愈合缓慢，甚至不愈合，因此护士应加强饮食宣教，强调饮食对骨折愈合占有不可忽视的作用。鼓励患者多进高蛋白，高热量，易消化并富含维生素食物，多吃青菜、水果、多饮水、以保持大便通畅，增强机体抵抗力，促进术口愈合。
4 功能锻炼
术后病人应保持患肢于外展中立位。指导病人正确的锻炼时机与方法，患肢主要锻炼股四头肌等长收缩，髋骨被动活动和踝关节屈伸及足部活动，以免长期固定造成股四头肌萎缩，髌骨粘连，膝周软组织粘连。要帮助患者充分认识到适时正确的功能锻炼的重要性。⑴术后6小时可逐渐在床上做简单的活动如上肢运动、股四头肌收缩锻炼，踝关节主动屈伸及深呼吸运动等。⑵术后第3天患者即可进行适当髋，膝关节的屈伸练习。锻炼时注意循序渐进量力而行，以不感到疲劳为度。幅度不可过大，防止髋关节脱位。⑶向病人交代髋关节置换术3周后、空心拉力螺钉内固定术3月后，视X光拍片情况逐渐扶拐轻度负重行走，但要 防止患肢压力过大，而造成股骨头周围供血不足，营养不良，从而产生股骨头坏死的不良后果，1年以后可弃拐行走，但不能过度负重，不能行重体力劳动。
5 讨论
老年人股骨颈骨折围手术期护理，直接影响着手术的成败和患者术后的生活质量。 股骨颈骨折发生在老年人，各脏器功能减退，内科疾病较多、术后卧床时间长，其肌肉萎缩，关节僵硬挛缩，深静脉血栓形成，便秘，泌尿系感染，坠积性肺炎等并发症发生率比一般人群明显增加，通过对69例患者的护理，我们认为只要注意并做好以下几点可有效减少并发症的发生，安全度过围手术期。
〈1〉术前评估术者的耐受能力，控制原发病，充分做好术前准备，做好心理护理。术前必须充分估计患者对手术的耐受性，同时积极控制并存病和结合手术前后预防性用药，可减少并发症发生。
〈2〉术后并发症的预防，是患者安全度过围手术期的关键。要求护士有高度的责任心和爱心，观察病情、基础护理落实到位，积极采取有效措施预防呼吸道、泌尿道感染，预防血栓形成等，耐心细致科学规范的护理，可有效降低并发症的发生。
〈3〉术后的功能锻炼在整个治疗中占有重要的地位，本组观察结果证明，术后早期采取康复护理措施，以卧床行肢体各种形式的主动运动训练，防止肌肉萎缩粘连，关节挛缩畸形，及离床柱拐行走训练等促进肢体功能的恢复，降低并发症的发生率而缩短康复期。患者功能的恢复是我们治疗与护理的终极目的，通过规范的功能练习，患者的功能大多有满意的恢复。
参考文献
[1] 孙蕴君，王雅屏.老年股骨颈骨折的病因分析及预防[J]，中华护理杂志，1995.30（1）：15.
[2] 高辉，刘午阳.70岁以上老年股骨颈骨折患者全髋置换围手术期并发症发生因素分析及处理［J］.中国老年学杂志.2007.27(2)：366.
[3] 张学林.实用临床骨科手术图谱、手术入路解析与疑难病例及兵法症处理技术务实手册［M］.中国科技文化出版社.2005：1404.
[4] 吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］.中华骨科杂志.1999.49(3)：155.
[5] 金芳.骨科临床实用护理［M］.北京.科学技术文献出版社.2005：47.
[6] 刘国雄，徐振文.等.毛冬青对骨科手术后下肢深静脉栓塞的防治研究［J］.中国临床实用医学.2007.1.(3).
