腹腔镜微创治疗小儿鞘状突未闭临床应用研究

对照组和治疗组，对照组（接受传统开放手术）105例，治疗组（接受腔镜微创手术治疗组）108例，对两组观察指标进行比较。结果：治疗组较对照组手术时间短、手术创伤小、操作简单、术后疼痛轻微，术后恢复快、总住院时间短、术后复发率低及并发症发生率低，减低患者家庭经济负担。结论：腹腔镜微创手术治疗小儿鞘状突未闭较传统开放手术创伤小，安全有效、实用，适合基层医院推广。

【关键词】 小儿鞘状突未闭； 腔镜微创手术

中图分类号 R246.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）23-0050-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.23.025

本文探讨腹腔镜微创治疗小儿鞘状突未闭的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院普外科2010年1月-2013年5月收治的213例小儿鞘状突未闭（腹股沟疝及交通性鞘膜积液）为研究对象，患儿年龄1～16岁。其中单侧201例，双侧12例。腹股沟疝200例，鞘膜积液13例。将213例患儿按照随机数字表法分为对照组和治疗组，对照组（接受传统开放手术）105例，其中男102例，女3例，平均年龄（4.3±1.2）岁，双侧鞘状突未闭5例，单侧100例；治疗组（接受腔镜微创手术治疗组）108例，其中男103例，女5例，平均年龄（4.2±1.4）岁。双侧7例，单侧101例。两组所选患儿诊断均明确，本研究均经过笔者所在医院医学伦理委员会批准，术前与患者家属签署知情同意书。纳入标准：心肺功能、肝肾功能及凝血功能均无明显异常。排除标准：急性嵌顿性疝患儿排除在外。两组患儿年龄、性别、病情等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

治疗组具体所用手术器械及方法如下：气管插管全麻成功后，脐窝正中5 mm切口，穿刺建立人工气腹，气腹压维持在8～10 mm Hg，刺入trocar，置入5 mm 30°腹腔镜。右侧腹壁行5 mm切口，刺入trocar，置入操作钳作为辅助操作孔，检查腹腔内两侧内环口。在对应患侧腹横纹处作1 mm皮肤切口，置入带线自制改良疝气针（十二号注射器针头，针尖稍磨钝后带线）至腹膜外，绕内环口避开精索及输精管置7号线半周，进入腹腔留线，原路返回皮下，腹膜外对侧绕内环口半周，入腹腔，负压吸引器辅助下带线原路返回，腹膜外收紧结扎封闭内环口，手术结束[1]。对照组使用传统方法开放式疝囊高位结扎及疝修补术[2]。

1.3 观察指标

观察实施两种不同治疗方法所用的手术操作及麻醉时间长短；手术切口大小及个数；是否解剖精索及对腹股沟区神经、血管及其他腹壁组织损伤及干扰程度；能否及时发现对侧隐形疝并予以一并处理，降低再次手术率；对比两组术后患儿切口疼痛严重程度及切口疼痛持续时间；术后最短卧床时间；总住院日及总体费用；观察术后一年疝复发情况。

1.4 疼痛等级评定标准

世界卫生组织（WHO）将疼痛等级分为，0度：不痛；Ⅰ度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；Ⅱ度：中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药；Ⅲ度：重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验； P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为统计学有显著性差异。

2 结果

2.1 两组患儿手术时间的比较

治疗组单侧和双侧手术时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表1。

*与对照组相比，P<0.05

2.2 两组患儿术后切口疼痛持续时间、卧床时间及住院时间的比较

治疗组术后切口疼痛持续时间、卧床时间及住院天数均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表2。

*与对照组相比，P<0.05

2.3 两组患者麻醉清醒后疼痛程度评估比较

治疗组麻醉清醒后切口疼痛等级明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），详见表3。

2.4 两组患儿切口累积总长度及住院费用的比较

治疗组3～5 mm切口1～2个，对照组20～30 mm切口1～2个，治疗组切口累加总长度明显短于对照组，住院费用明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表3。

*与对照组相比，P<0.05

2.5 两组疝复发情况观察

术后随访一年，治疗组患儿0例复发，对照组2例复发，这与实验之前笔者查阅的相关文献中的报道相吻合。

3 讨论

胚胎早期，睾丸位于腹膜后，以后逐渐下降入阴囊，随之下移腹膜形成一鞘突。鞘突下段在婴儿出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其余部分萎缩闭锁成一纤维索带。如鞘突不闭锁或闭锁不完全就成为先天性斜疝或交通性鞘膜积液[3]。小儿鞘状突未闭，传统观念1岁以下婴幼儿可暂不手术，除非并发急性嵌顿。都可用棉线束带或绷带压迫内环口，随着小儿发育，有自行消失可能。1岁以后自愈可能性小需行手术治疗。手术任务是高位结扎鞘状突。吴玲玲等[4]学者提出：判断疝手术方法优劣主要从以下几方面来衡量：术后复发率高低、并发症多少、手术创伤大小、手术时间和术后恢复时间长短、费用的高低等。

传统开放式手术切口长达2～3 cm，手术过程中有损伤腹壁张力层组织（腹外斜肌腱膜等），需解剖游离腹股沟神经、精索及输精管，就有医源性损伤可能，尤其曾经佩戴过疝气带的小儿，由于炎性粘连，致解剖层次不清，或解剖变异存在更易损伤。手术、麻醉时间较长单侧一般约20～30 min。切口较大，创伤大，术后疼痛重，由于损伤腹壁张力层组织，术后为防止切口愈合不良或裂开，需较长时间卧床休息。术后切口瘢痕明显，影响美观。本组统计患儿术后复发2例，文献[5]报道复发率为2%～4%。

腹腔镜微创手术治疗小儿鞘状突未闭，真正意义上完成高位结扎鞘状突手术任务。1～2个隐蔽性小切口，不损伤腹壁张力组织。不解剖腹股沟神经、精索及输精管，此类医源性损伤可能性几乎为0，更适合腹股沟管有粘连患儿。手术操作及麻醉时间短，单侧约8～10 min，双侧约10～20 min。术后疼痛轻、卧床时间短，几乎无瘢痕。手术中还可及时发现对侧隐匿性疝或鞘膜积液并予以处理，避免二次手术风险。手术视野有放大作用，术野无出血，操作更精细。术后复发率较传统开放手术低，本组患儿术后复发0例，文献报道腔镜手术复发率<1%[6]。

接受手术患儿有些医院年龄最小8个月，年龄最大16岁。笔者所在医院开展此项手术患儿年龄在1～16岁。1岁以内仍采取保守治疗。16岁以上宜行疝修补术。

术中操作要点及并发症预防，（1）腹壁穿刺及副损伤预防：小儿腹腔容积小，穿刺时需提起腹壁，向侧方进针。最安全办法是提起腹壁，因脐窝正中腹壁最薄弱，脐窝切开直视下置入气腹针，或直接置入trocar。切口长度尽量做到较trocar直径短，以利trocar在腹壁能很好固定；（2）腹腔操作腹内脏器副损伤预防：腹腔操作幅度要小，动作轻柔，避免损伤肠管等腹腔脏器；尽量避免用电刀及超声刀等操作，致灼伤后胃肠穿孔，时刻警惕锐器伤可能，就能降低风险。（3）腹膜外潜行分离越过精索及输精管副损伤预防：疝气针腹膜外潜行分离时，直视下避开血管，越过输精管及精索血管时，边挑腹膜边分离，避免一次越过腹膜组织过多，看不清精索及输精管导致损伤出血或误以为已越过精索及输精管而误扎。（4）辅助操作钳牵拉腹膜时用力要轻柔，否则撕破腹膜后导致复发可能性（大洞为疝，小洞为鞘膜积液）；（5）腹膜外潜行分离要沿内环口，避免所做荷包过大，结扎时牵拉精索至睾丸上移，术后医源性隐睾发生。（6）术后放气时要缓慢，以免网膜自脐部切口脱出，脱出后浅麻醉下难以还纳，脐部切口常规都要以4-0可吸收线缝合，以免术后网膜脱出、脐疝发生。

随着我国经济飞速发展，人民生活水平、文化素质日益提高，对卫生服务需求不断提高，现小儿腹股沟疝及交通性鞘膜积液仍是小儿外科最常见疾病之一，手术是治疗小儿鞘状突未闭的主要及有效方法之一，如何不断改进手术方法及手术技巧，是每一位医务工作者义不容辞的责任，手术方法、方式的好坏直接影响到患儿的预后及并发症的出现，综上所述，腹腔镜微创治疗小儿鞘状突未闭，手术操作过程简单，手术创伤小，无需解剖腹股沟管，无需分离精索，因此不会损伤提睾肌、精索、血管及神经，手术视野有放大作用，术野无出血，操作更精细，手术时间短，术后恢复快，术后住院日短、术后腹壁美观，手术并发症发生率低，能在术中直视下检查并发现另侧隐形疝并给予一并处理，避免再次手术风险，对手术所用器械等硬件设施要求低。在基层医院亦有大量推广应用的前景。

参考文献

[1]姚干，杨庆堂，张庆峰，等.微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝6100例报告[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（1）：18-20.

[2]李利波，张庭澍，罗蓬，等.腹腔镜疝囊高位结扎联合覆盖腹膜皱襞治疗小儿腹股沟斜疝[J].川北医学院学报，2011，26（1）：11-14.

[3]方胜，汪宏，刘玉海.腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝130例临床分析[J].安徽医学，2011，32（2）：161-163.

[4]吴玲玲，移康，田金徽，等.儿童腹股沟疝腹腔镜术与开放性手术疗效和安全性的Meta分析[J].中国循证儿科杂志，2010，5（4）：299-301.

[5]刘庆文，周宾经，秦宏兴.腹腔镜术治疗小儿腹股沟斜疝126例临床疗效分析[J].海南医学，2010，21（3）：23-25.

[6]宋亚.小儿外科学（上）[M].上海：上海科技出版社，1978：309-313.

（收稿日期：2015-04-20） （编辑：金燕）

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