李宝平 汤光宇 顾爱华 刘 勇 李 伟
[摘要]目的比较CT和MRI诊断肝脏微小转移瘤的敏感性。方法 对27例肿瘤肝转移疑似患者行肝脏cT动态增强扫描、MRI平扫和MRI动态增强扫描，有直径≤1cm的病灶者归入研究对象。按CT平扫+动态增强扫描、MRI平扫、MRI平扫+动态增强扫描3种检查方法，分别计算3种方法诊断肝微小转移瘤的敏感性和阳性预测值。结果27例患者中23例有肝微小转移瘤，共检出117个转移瘤；7例患者28个瘤灶有手术病理结果，其余病灶根据6个月以上的CT或MRI随访得到证实。CT平扫+动态增强扫描、MRI平扫、MRI平扫+动态增强扫描诊断肝微小转移瘤的敏感性分别为75.2％(88／117)、77.8％(91／117)、94.0％(110／117)，阳性预测值分别为85.4％、82.7％、97.3％，MRI平扫+动态增强扫描的诊断敏感性和阳性预测值比cT及MRI平扫高，差异有统计学意义(均P<0.01)。结论MRI平扫+动态增强扫描诊断肝脏微小转移瘤敏感性高于CT和MRI平扫，是排除早期肝转移的首选影像学检查方法。
[关键词]肝脏；转移肿瘤；体层摄影术，x线计算机；磁共振成像
医学影像学对肝脏微小转移瘤的早期检出和定性诊断仍较困难，研究表明，术中确诊而影像学未发现的微小转移瘤最大直径多<1.5cm。常规CT和MRI是诊断肿瘤肝转移的2种最主要检查方法，本研究旨在比较两者对肝脏微小转移瘤(≤1cm)的诊断能力，探讨诊断早期肝转移的首选影像学检查方法。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2004年2月至2005年10月期间，对27例有原发恶性肿瘤病史、怀疑肝脏转移的患者行前瞻性肝脏CT及MRI检查(两项检查间隔0－15d，平均5.4d)。
1.2 CT扫描
患者常规禁食8h，检查前饮水500ml，仰卧位，使用四排螺旋CT机(GE，Lightspeed)进行螺旋扫描，准直7.5mm，螺旋比(pitch)0.75／1，120kv，200－230mA。平扫后行动态增强扫描，包括肝动脉期、门静脉期和平衡期。增强扫描使用高压注射器经肘静脉注射非离子型对比剂(安射力，美国Tyco公司，320mg·ml-1)，剂量为80-100ml，注射速度为2.5ml·s-1。
1.3 MRI扫描
使用1.5T超导型MR机(Philips，Gyroscan Intera)，接收线圈为体线圈，采用仰卧横断位和冠状位扫描，层厚8mm，间隔0.8mm。平扫包括sE序列T，WI(TR／TE532ms／14ms)和TSE序列 T，WI(TR／TEl800ms／120ms)。动态增强扫描：经肘静脉快速(<10s)团注Gd-DTPA0.1mmol·kg-1，继而快速推注20ml生理盐水，采用快速梯度回波序列(fast feld echo，FFE)进行屏气快速动态增强扫描(TR／TE 101ms／1.9ms，翻转角80度，平均次数1)，每次扫描持续时间10s，分3次屏气完成肝动脉期、门脉期、平衡期扫描，分别延时30、50及150s。
1.4 图像分析
记录每位患者肝微小转移瘤的数目、位置、定性诊断把握度，病变位置按照Couinaud系统进行肝段分类。根据Ward等提出的诊断标准，转移瘤定义为CT平扫病灶边界不清，密度略高于胆汁密度，动态增强门静脉期瘤灶不同程度的强化，MRI平扫T，WI呈等低信号结节，T2wI呈等高信号，动态增强扫描门脉期或平衡期瘤灶呈不同程度的强化。诊断肝脏转移瘤的把握度按4分法进行评分：1分指肯定不是转移瘤；2分指可能不是转移瘤；3分指可能是转移瘤；4分指肯定是转移瘤。按CT平扫+动态增强扫描、MRI平扫、MRI平扫+动态增强扫描3种检查方法，分别计算其诊断肝微小转移瘤的敏感性和阳性预测值。由2位腹部影像专业高年资医师回顾性分析CT、MRI影像，阅片之前知晓本研究目的，但不知道病史和原发肿瘤部位，仅将诊断把握度计3分以上的病灶归为转移瘤，2位医师意见一致时，作为最后诊断，若不一致，则加上第3位高级医师的意见，通过讨论最后确定。
1.5 统计学处理
使用SPSSl2.0统计软件，对3种影像学检查方法的敏感性、阳性预测值的差异采用配对资料的卡方检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
27例患者中4例未发现≤1cm的病灶，其余23例通过增强CT或MRI随访6－25个月(至少6个月复查1次)后发现≤1cm的病灶。此23例中男10例，女13例，年龄48-73岁，平均6l岁；病灶直径为4-10mm(平均直径7.26mm)；原发肿瘤为直、结肠癌8例，胃癌5例，胰腺癌3例，肺癌3例，乳腺癌、卵巢癌、壶腹癌、胆囊癌各1例。
23例患者共检出肝微小转移瘤117个，直径为4-10mm(平均直径7.26mm)。其中7例患者在CT或MRI检查后30d内行转移瘤切除术或剖腹探查术，28个转移灶经过病理证实；余15例患者的89个瘤灶因患者一般情况差无法手术，故无病理结果，根据病灶典型影像表现，CT或MRI随访发现病灶增大，血液肿瘤相关标志物进行性增高而诊断。所有瘤灶的肝段分布为：I段3个，Ⅱ段13个，Ⅲ段4个，Ⅳ段13个，V段30个，Ⅵ段15个，Ⅶ段19个，Ⅷ段20个。
CT平扫+动态增强共检出瘤灶103个，其中15个瘤灶难于定性，即诊断把握度小于2分，结合MRI得以确认，确诊88个瘤灶；CT对肝微小转移瘤的诊断敏感性和阳性预测值分别为75.2％(88／117)和85.4％(88／103)。CT未显示的14个瘤灶分别位于邻近膈面肝实质内(n=4)、邻近肝内血管(n=3)、肝脏边缘(n=7)。
MRI平扫共检出瘤灶110个，其中19个瘤灶诊断把握度小于2分，结合MRI动态增强确诊91个，MRI对肝微小转移瘤的诊断敏感性和阳性预测值分别为77.8％(91／117)、82.7％(91／110)；7个瘤灶未显示。
MRI平扫+动态增强扫描共检出瘤灶113个，其中3个瘤灶诊断把握度小于2分，结合CT确诊110个，诊断敏感性和阳性预测值分别为94.0％(110／117)、97.3％(11W113)；4个瘤灶未显示。MRI平扫+动态增强扫描对肝微小转移瘤的诊断敏感性和阳性预测值均高于CT平扫+动态增强扫描(x2：15.89，P<0.001；x2=10.00，P=0.002)及单纯MRI平扫(x2=12.74，P=0.004；x2=
19.97，p<0.001)，差异有统计学意义。
3 讨论
肝外原发恶性肿瘤向肝脏转移是癌细胞栓子从血液循环内到达肝动脉或门静脉内开始的。组织学研究表明，这些肿瘤细胞堆积在肝窦前小动脉、终末门静脉、肝窦内以及邻近的肝脏细胞外间隙内。所有肝脏转移瘤都是从微小病灶开始生长的，临床及实验室检查发现肝脏转移时肿瘤往往已经是较晚期了。这些微小转移灶的生长速度与原发肿瘤部位、细胞类型、恶性程度有关，肝脏局部环境对此可能也有影响。研究证明，肝脏转移瘤的完全切除可以延长患者的生存期，故早期发现转移灶，包括对转移灶数目、位置、大小的确定并判断其可切除性非常重要。虽然CT动脉期门静脉造影(CT arterial portography，CTAP)及术中超声是公认的最敏感检查方法，但它们均属于有创性检查，未被常规采用。肿瘤肝转移的无创性早期诊断几乎全部依赖于影像学检查，其他早期诊断肝微小转移瘤的方法如应用肝脏MR特异性对比剂、超薄层CT扫描尚处于研究阶段。临床实际工作中大部分肝转移瘤疑似患者仅进行上腹部增强CT或MRI检查，以了解有无病灶的存在，然而，有报道认为CT对肝微小转移瘤的检出率并不高。因此在常规检查中，选择哪种方法可以早期诊断或排除肝脏微小转移灶，对原发肿瘤分期和判断肝转移瘤可切除性有重要临床意义。
本研究结果显示，MRI平扫结合动态增强扫描诊断肝脏微小转移瘤的敏感性和阳性预测值较CT平扫+动态增强扫描或MRI平扫高。当病灶较小时，肝脏血管瘤和转移瘤在CT平扫常呈等密度，尤其邻近膈面、肝缘及肝脏血管的病灶因部分容积效应的影响，CT或MRI动态增强扫描不易显示。Onishi等认为，CT增强扫描对<1cm的囊肿与微小转移瘤鉴别困难，结合MRI的T2WI与动态增强扫描结果有助于鉴别诊断。MRI平扫尽管对肝微小病灶的检出率高，但当转移瘤较小时，其T2、T2值与血管瘤、囊肿类似，仅凭信号高低难以明确性质，结合MRl动态增强图像病灶的血流动力学表现，诊断把握度明显提高，从而有助于提高诊断敏感性和阳性预测值。因肝转移瘤强化特点与原发肿瘤病理类型相关，而肝脏转移的原发肿瘤常见于消化道或盆腔，根据门静脉回流的解剖特点，转移瘤在门脉期多呈不同程度的环状强化，而且，MRI的软组织信号对比优于CT的组织密度对比，故转移瘤的环状强化在MRI动态增强图像上较CT动态增强明显。因此，MRI平扫结合动态增强扫描能提供最大化的影像信息，有助于肝脏微小转移瘤的定性诊断。
本研究存在一定局限性。首先，所选择的研究对象均为晚期肿瘤患者，大部分失去手术机会，不能得到病理证实，仅通过影像学的典型表现、随访及临床特点诊断，有可能造成对瘤灶数目的过高估计，也可能部分瘤灶在影像检查和术中均未发现；由于不能确定每个患者转移瘤灶数目，故未计算影像诊断的准确率和特异性。其次，本研究的肝脏微小转移瘤常为多发性，在较明确的转移灶背景下，观察者对单个病灶的性质判断易受邻近病灶性质的干扰。再次，本研究CT和MRI两种检查方法虽然在同一时间段内完成，但是因为肿瘤生长速度受多种因素影响，不能完全排除因为检查时间先后所导致的差异。
总之，MRI平扫结合动态增强对肝脏微小转移瘤的诊断敏感性和阳性预测值高于CT或MRI平扫，是排除早期肝脏转移的首选影像学检查方法。对邻近膈面、肝缘及肝脏血管的微小转移瘤，CT扫描易于漏诊。
