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摘要：目的：探讨血清CA125水平动态变化对上皮性卵巢癌中间性肿瘤减灭术效果的判断价值。方法：选择40例接受新辅助化疗后实施肿瘤细胞减灭术的上皮性卵巢癌患者，采用化学发光免疫分析技术定量检测治疗前、每疗程化疗后3周、手术前及手术后7～14d患者血清CA125浓度。分析CA125水平、CA125半衰期、新辅助化疗第1个疗程化疗后CA125下降率与新辅助化疗及肿瘤细胞减灭术疗效的关系。结果：新辅助化疗后肿瘤达到缓解（CR+PR）组或肿瘤细胞减灭术达到满意效果组（病灶残留 关键词：上皮性卵巢癌；新辅助化疗；肿瘤细胞减灭术；CA125 中图分类号：R737.31 文献标志码：A 文章编号：1008-2409（2015）02-0018-05 大多数卵巢癌确诊时已属临床晚期，肿瘤细胞减灭术加术后铂类为主的联合化疗是该病的标准治疗方案。然而，仅有不到1/3晚期卵巢癌患者的肿瘤细胞减灭术可达到满意程度，而术后残余瘤灶的大小与患者的预后成负相关。新辅助化疗（NACT）是通过术前化疗降低肿瘤负荷而提高肿瘤细胞减灭术的成功率，已成为治疗晚期卵巢癌的一种新策略。血清CA125水平是诊断卵巢癌的重要实验室指标，但CAl25水平是否可反映对该病实施新辅助化疗或肿瘤细胞减灭术效果尚未明确。笔者通过对上皮性卵巢癌患者实施新辅助化疗和肿瘤细胞减灭术，并监测患者血清CAl25动态变化，以探讨该指标对卵巢癌中间性肿瘤细胞减灭术效果的评估意义。 1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析梧州市红十字会医院妇产科2003年1月至2010年12月间实施新辅助化疗的上皮性卵巢癌患者40例，平均年龄52.2（27～72）岁。所有患者均满足以下条件：①化疗前有明确组织病理学或脱落细胞学诊断。②化疗前及术前有盆腔超声或CT等检查明确肿瘤大小，并由2位以上专家判定对患者首次手术难以达到满意的肿瘤细胞减灭术。判定患者直接手术困难的标准（至少满足以下两项条件）：①血清CA125水平异常增高。②大量胸、腹水。③肿瘤对盆、腹腔脏器（如直肠、膀胱、乙状结肠等）有浸润。④腹膜后有明显肿大淋巴结。⑤肿瘤临床分期为Ⅳ期。其中，37例（92.5%）伴有腹水，2例（5.0%）伴有胸水，1例（2.5%）肝转移，初诊时肿瘤平均直径（10.2±3.4）cm。浆液性乳头状上皮癌26例，腺癌未分类7例，其他上皮类型7例。接受新辅助化疗前，2例剖腹探查取得组织学病理，32例B超介导下组织穿刺活检确诊，6例腹水细胞学检查为腺癌。在实施肿瘤细胞减灭术时对肿瘤进行分期，其中Ⅱ期2例，Ⅲ期36例，Ⅳ期2例（国际妇产科联盟手术一病理分期法，1988年），经病理组织证实均为上皮性卵巢癌。 1.2治疗 1.2.1 新辅助化疗 采用以铂类为主的一线化疗方案，根据患者对化疗的反应情况，对每位患者实施不超过3个周期的新辅助化疗。化疗方案为紫杉醇/多西紫杉醇十卡铂/顺铂（TC/TP）或环磷酰胺十表阿霉素十顺铂/卡铂（CAP）。采用全身静脉化疗和动脉介入灌注。 新辅助化疗疗效判断：每疗程新辅助化疗完成后2～3周，行妇检、B超、CT或MRI检查，观察肿瘤体积、腹水变化，监测血清CA125水平，以评价患者对化疗的反应，结合患者的具体情况决定是否继续实施下1个疗程化疗。于新辅助化疗结束时，依据世界卫生组织（WHO）实体瘤疗效评估标准和国际妇科肿瘤学会（GCIG）卵巢癌疗效判断标准对其疗效作判断。将完全缓解（CR）+部分缓解（PR）定为肿瘤缓解，稳定（SD）+进展（PD）定为肿瘤稳定。 1.2.2 中间性肿瘤细胞减灭术 对本组患者于最后一次化疗结束后2～3周内实施肿瘤细胞减灭术。根据肿瘤具体情况，尽可能地将肿瘤及受累组织切除。手术范围包括全子宫及双附件切除术，大网膜切除术，阑尾切除术，以及盆腹腔的种植结节切除术，受累腹膜切除术，受累肠管切除、吻合/腹壁造瘘术。其中对9例患者实施盆腔淋巴结清扫术，1例右结肠切除术。将残余肿瘤直径 1.3 血清CA125的测定 1.3.1 血标本的采集时间和CAl25的测定方法于治疗前、每个疗程化疗后3周、肿瘤细胞减灭术前及手术后7～14d分别抽取患者外周静脉血，采用化学发光免疫技术定量测定血清CA125浓度。检测仪器为德国西门子公司生产的ADVIA Centaur XP全自动化学发光免疫分析仪，试剂盒为该公司原装试剂（灵敏度为2U/ml，正常范围0～35U/ml）。以CA125大于35U/ml判定为阳性值。 1.3.2 CA125半衰期的计算 根据惯用半衰期计算公式，T1/2=（t2-t1）/2log（c1/c2），设c1为治疗前血清CAl25值，c2为CA125首次降至正常的CAl25值或如未降至正常则用3个月内最低值。tl、t2分别为相应的时间。 1.3.3 新辅助化疗第1个疗程化疗后血清CA125下降率的计算第1个疗程化疗后血清CA125下降率D=（c1-C3）/c1X1OO%，设c1为第1个疗程化疗前血清CA125值，c3为第1个疗程化疗后3周血清CA125值。 1.4 统计学方法 应用SPSS13.O软件，数据描述采用中位值（四分位数范围）表示，组间比较采用Mann-Whitnev U秩和检验。采用双侧检验，P 2 结果 2.1 患者对新辅助化疗的反应 本组40例患者经过新辅助化疗后，3例达到完全缓解，29例部分缓解，缓解率为80.0%（32/40）；8例病情稳定；2例伴有胸水的患者胸水消失，1例肝转移患者的转移灶消失，伴有腹水的37例患者中23例腹水消失。 2.2 肿瘤细胞减灭术情况 本组患者中31例（77.5%）肿瘤细胞减灭术达到满意，其中4例无肉眼可见病灶残留。9（22.5%）例肿瘤细胞减灭术未能获得满意，其中1例术后最大残留病灶3cm；2例术中发现膈下肿物与肝脏粘连而未能切除，另2例因合并症多，这4例术后残留病灶大于2cm；另外4例由于盆腹膜转移病灶较多，肝脏表面散布多量病灶，难以彻底清除，残留病灶大于1cm。 2.3 血清CA125水平动态变化与患者对新辅助化疗反应的关系 本组40例上皮性卵巢癌患者治疗前血清CA125中位值为917（247～8089）U/ml。比较缓解组和疾病稳定组患者CA125水平的动态变化，结果显示肿瘤缓解组患者CA125半衰期均显著低于肿瘤稳定组（P<0.05），而肿瘤缓解组患者于新辅助化疗第1个疗程化疗后CA125下降率明显高于肿瘤稳定组（P<0.05）。详见表1。 2.4血清CAl25水平动态变化与中间性细胞减灭术效果的关系 本组患者中31例（77.5%）达到满意肿瘤细胞减灭术。获得满意细胞减灭术效果（术后病灶残留<1cm）组患者手术前血清CA125水平、CA125半衰期均显著低于未达满意效果（病灶残留≥lcm）组（P<0.05），而前者新辅助化疗第1个疗程化疗后血清CA125下降率明显高于病灶残留≥lcm组患者（P<0.05），详见表2。 3 讨论 目前，晚期卵巢癌的治疗以初次肿瘤细胞减灭术（primary cytoreductive surgery）达到满意及术后辅以铂类药物为基础的化疗方案为主要模式。满意的肿瘤细胞减灭术（残余肿瘤直径<1cm）是影响卵巢癌患者生存时间的关键。因初次就诊时70%～80%卵巢癌患者已达晚期，此时大部分肿瘤细胞减灭术难以达到满意程度。在获得最大限度肿瘤细胞减灭术的同时，通常也提高了患者围手术期病死率。新辅助化疗作为治疗晚期卵巢癌一种新策略，目的在于创造手术条件，提高肿瘤细胞减灭术的成功率和患者生存率。中间性肿瘤细胞减灭术成功程度直接影响患者的预后。因此，新辅助化疗后实施肿瘤细胞减灭术的时机甚为重要。然而，目前尚缺乏有效的方法协助确定该手术的合适时机。由于血清CA125水平与肿瘤体积大小有关，其含量的衰减与肿瘤细胞数量的减少基本一致，治疗期间血清CA125水平可以反映患者体内残留肿瘤情况。 本组患者经过新辅助化疗后，肿瘤缓解组患者的CA125半衰期均显著低于疾病稳定组，而前者于新辅助化疗第1个疗程化疗后血清CA125下降率明显高于疾病稳定组。术中观察到，新辅助化疗后获得缓解的患者肿瘤明显缩小，固定于盆底的肿块都有不同程度的松动，粘连易分离便于切除，腹膜转移结节减少或消失，腹水消失或明显减少，大网膜变薄或部分恢复正常状态，膈肌表面及肝脏表面光滑或少量粟粒状结节。反之亦然。提示经过新辅助化疗后，CA125半衰期、新辅助化疗第1个疗程化疗后CAl25下降率与肿瘤对化疗敏感性存在密切关系，可在一定程度上反映新辅助化疗的效果。这与国内杨雯等报道相似。本研究尚观察到，肿瘤细胞减灭术达到满意效果（病灶残留<1cm）组患者术前CA125水平、CA125半衰期显著低于未达满意效果（病灶残留≥1cm）组；而且，前者第1个疗程化疗后CAl20下降率显著高于后者。据报道，肿瘤细胞减灭术前患者血清CAl25水平可作为评估细胞减灭术能否达到满意的有用指标。本研究结果提示手术前患者血清CA125水平越高则意味着肿瘤负荷量越大，肿瘤细胞减灭术可能越难以达到满意程度。当然，肿瘤减灭术是否满意和术者手术技巧与经验、患者的综合状况、肿瘤的大小、肿瘤与关键血管器官的关系、肿瘤浸润盆底的固定程度等多种因素有关。本组患者的肿瘤细胞减灭术均由丰富经验的妇科肿瘤医生完成。对本组患者的肿瘤分期是采用手术分期，由于新辅助化疗后对化疗敏感的肿瘤消退较快，可能会出现肿瘤分期降级；而部分患者化疗后或存在盆腔病灶纤维化和粘连，也会影响术者对肿瘤播散程度的评估和手术的彻底性。 患者血清CA125半衰期、新辅助化疗第1个疗程化疗后CA125下降率均有助于判断上皮性卵巢癌患者新辅助化疗的疗效程度及在一定程度上预测肿瘤细胞减灭术的满意度。然而，临床上CA125半衰期的计算较复杂，而新辅助化疗第1个疗程化疗后CA125下降率计算简便。因此，认为临床上应用新辅助化疗第1个疗程化疗后CA125下降率更便于评估晚期卵巢癌对新辅助化疗的反应及肿瘤细胞减灭术效果。然而，关于血清CA125水平变化的有关参数对肿瘤细胞减灭术手术时机选择的参考意义，有待于增加观察对象和进行更深入研究。
