经皮肾镜碎石术(PCNL)是通过所制作的肾瘘道在肾镜直视下,利用碎石装置清除肾盂结石、肾结石、输尿管上段结石的技术。PCNL成功率高,具有痛苦小、恢复快、适应证广、并发症少等优点。本院采用超声弹道碎石机对11例多发性肾结石患者行经皮肾镜碎石术,取得了良好的治疗效果。现将手术配合体会报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组共11例,男6例,女5例,平均58．3岁; KUB、IVP显示左肾多发结石7例,右肾多发结石4例。临床表现均为反复腰痛腰酸,伴有肉眼血尿,经抗炎解痉治疗好转后再次发作。手术时间 90~270 min,手术经过顺利,术中及术后均无并发症发生。
1．2 器械物品准备 经皮肾手术器械包,术前高压灭菌。德国狼牌膀胱镜器械、输尿管镜各1套,18 G肾穿刺针,肾穿刺扩张器:规格为 F6、F8、F10、F12、F14、F16、F3导丝;碎石杆、取石钳,术前采用环氧乙烷灭菌或 2%戊二醛浸泡灭菌。F7双 J管;输尿管导管:规格为 F5、F6、F7,带摄像系统的监视仪1台,冷光源程 1台,气压弹道碎石机,液压泵,可透 X线手术床,0．9%氯化钠6 000~20 000 ml。
1．3 手术方法 硬膜外麻醉,取截石位,行膀胱镜下置入 F7输尿管导管,无菌治疗巾包扎,置入F18双腔尿管留置。再取俯卧位患侧抬高20°~30°,常规消毒铺巾,在B超或X线定位下穿刺及建立造瘘通道。选择穿刺目标肾盏,18 G穿刺针穿刺进入目标肾盏,穿刺成功后放入导丝,退出穿插刺针,沿导丝放入微穿刺扩张器,分别用 F8、F10、F12、F14、F16、F18扩张器扩张原穿刺通道,最后将带 F18扩张器经穿刺通道放置于集合系统,经管内放入输尿管镜,连接摄像系统,连接液压冲洗,同时经输尿管导管注水,增加灌流量。在摄像系统监视下寻找结石,若结石小,可通过镜鞘内镜时,可用取石钳取出,当结石直径超过镜鞘内径时,使用碎石器碎后取出或随冲洗液及尿液排出,完成取石后留置输尿管支架管和肾造瘘引流管。
2 护理配合要点
2．1 心理护理 手术是特殊的治疗阶段,患者存在不同的焦虑与恐惧心理,术前对患者进行手术访视,告诉患者该手术是一种创伤小、安全性高、治疗效果好的新技术,并将术中配合的有关事项和在术中可能出现的不适等告之患者,消除焦虑恐惧心理,以最佳的心理状态积极配合手术。
2．2 仪器的摆放 术中需要的仪器较多,手术选择在较大手术台间内进行。摄像系统摆放在术者的对侧,碎石机和液压泵置于术者身后,器械车置于手术床尾。
2．3 体位的护理 该手术要安置二次手术体位,即先为截石位,再更改为俯卧位,在摆放体位时要注意体位变化时引起的行气压弹道碎石,输尿管镜镜身较细,为 F9．8,操作通道较细(F12~F18),在造瘘的同时即行碎石取石术,损伤相对较小,可以降低肾内大血管损伤出血的可能性,使肾内操作更方便。对于硬度较高的结石,使用气压弹道碎石在短时间内将结石粉碎,可以通过最少数目的通道清除结石。气压弹道尽管对肾集合系统有直接、大量的冲击,但无明显的近期和远期的不良反应[1]。用输尿管镜代替肾镜经皮肾输尿管镜行碎石治疗是安全、有效的血流动力学变化。截石位时支架不宜太高,以免肢体受压影响静脉回流,手术结束放平肢体时动作应轻柔,避免双下肢同时放下,防止大量血流瞬间移向下肢造成有效循环积血量锐减而出现循环衰竭[2]。俯卧位时胸腹部要悬空,以免影响呼吸和循环。在安置过程中要妥善固定好各种管道,避免拉出。手术结束搬动患者时,动作要轻柔,协调一致,注意体位变化时引起的血压下降。
2．4 监测 正确连接液压泵,建立冲洗管道,注意灌洗液的压力、速度手术过程中,应用大量注射用生理盐水灌注冲洗,冲洗液的流速以保持视野清晰为度。使用加压水泵时,水泵的压力不能太高,维持3~4 kPa 灌注压。注意冲洗液的温度,提前将3 000 ml/袋 软包装生理盐水加温,使冲洗液温度达到20℃~30℃[3]，手术中密切监测心电图、血压、呼吸、心率、血氧饱和度及有无腹胀、腹痛,及时发现电解质平衡失调和术中出血等并发症的发生。
2．5 器械的管理 该手术为新开展手术,护士要熟悉手术步骤,熟练各种器械的使用范围、仪器的性能、操作程序、器械的清洗及消毒方法。按型号从小到大准备好穿刺针,器械使用2%戊二醛浸泡10 h才达到灭菌要求,使用前用灭菌蒸馏水反复冲洗,以免刺激尿道黏膜。接台手术时,如有经血液传播疾病的患者应安排在最后一台,术毕手术器械用0．33%戊二醛消毒液浸泡消毒30 min后,再按常规清洗吹干。
3 讨论
随着临床经验的积累和设备的进步,经皮肾镜碎石手术已成为治疗肾结石的重要方法之一[2]。标准的经皮肾镜取石手术使用肾镜,镜身较粗,在F24左右,术中需将窦道扩张至F24以上,有一定的损伤和大出血的发生的可能。Stapleton、Krovand建议肾镜下手术应先行肾穿刺造瘘,待窦道成熟后再行取石术,可减少术中出血和冲洗液的吸收[3]。经皮肾镜碎石术具有手术创伤小、住院时间短、疗效好等优点。手术室护士应该做好充分的术前准备,熟练掌握各种仪器的使用和保养,熟悉手术步骤,术中做好体位、病情监测等护理,以保证手术顺利进行。
参考文献
［1］ 皱晓峰,黄明,李逊,等.经皮肾微造瘘输尿管镜取石术治疗上尿路结石.中华泌尿外科杂志,2003,24(10):693.
［2］ 温晖,黄永心,黄长青.微创 PCN 气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石.临床泌尿外科杂志,2002,17(11):622.
［3］ 王芦萍,郭建华,李丽莉.不同温度冲洗液冲洗膀胱引起病人体温变化的探讨.护士进修杂志,2001,16(7):490.
