摘要：目的 分析烧伤病房常见危急值，分析相关原因。方法 收集并分析2012~2013年广西医科大学一附院烧伤病房危急值报告结果，分析其原因。结果 危急值共392例，其中构成比前8位为创面细菌培养（36.4%），白细胞计数（19.2%），血清钾离子（12.6%），肌酸激酶同工酶CKMB（6.67%），血糖（6.07%），血小板计数（5.6%），血一般细菌培养（3.33%），动脉血气分析（2.82%），并分析相关原因。结论 通过综合分析烧伤病房危急值原因，加强危急值相关检测，做好预见性治疗，进一步保障患者安全。
关键词：烧伤；危急值
危急值（critical values）是指某项或某类检验异常结果，当这种检测异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。临床医师及时得到检验信息后，迅速给予患者有效的干预措施避免患者出现生命危险。烧伤科危急值有其自身特点，作者收集了所在科室2012~2013年危急值共计392例，研究并分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料危急值项目设置：根据国内外临床实验室危急值项目表[1] ，结合本院相关科室专家建议，制定本院危急值项目和范围，见表1。
注："-"为无数据。
查阅广西医科大学第一附属医院烧伤整形外科危急值报告本，将2012~2013年接到检验科所报道的危急值记录并将患者年龄，性别，病因等分类汇总。并查阅相关患者化验单。检测项目包括血常规、血生化、微生物项目等。
1.2 运用SPSS13.0对所统计的危急值数据进行统计，分析，制表。
2 结果
2.1 危急值的构成比 广西医科大学第一附属医院烧伤整形外科危急值统计表（2012年6月~2013年11月），共报告危急值392例，选取前7位（占88.35%）。见表2。
2.2 创面细菌培养结果为多重耐药菌共142例，其中金黄色葡萄球菌44例，鲍曼不动杆菌79例，铜绿假单胞菌18例， 见图1。
图1
2.3 白细胞计数危急值共75例，波动在30~60.27×109/L,样本年龄在332d~82岁。成年人(＞18岁)38例，其中烧伤患者35例（受伤面积在26%~98%TBSA），5例为术后急查，7例为受伤后24h内急查，23例为白细胞计数逐渐升高到危急值。其余37例年龄在332d~5岁4月，烧伤患者34例（受伤面积15%~67%TBSA），3例为术后急查，22例为伤后24h内急查，9例为白细胞计数逐渐升高到危急值。见图2。
图2
2.4 血清钾离子危急值共报告49例，波动在1.93~8.08mmol/L，其中36例＜2.8mmol/L，13例高于6.2mmol/L。给予临床处理后，均可控制到危急值范围外。
2.5 血糖危急值共22例，其中1例小于2.2mmol/L，21例大于22mmol/L。除3例为糖尿病患者，其余18例均为重度烧伤患者。
2.6血小板计数 16例危急值范围3.5~40×109/L, 16例中除1例瘢痕患者复查后正常，其余均为特重度烧伤患者，12例出现脓毒症，4例治愈,10例死亡。
2.7肌酸激酶同工酶（CK-MB）共报告危急值26例，均为升高危急值，范围为115~284U/L。所检测标本均为伤后入院急查，其中21例为电击伤患者，5例为特重度烧伤患者。电击伤患者19例复查后逐渐恢复正常；特重度烧伤5例患者烧伤面积范围为72~95%TBSA，入院时均合并有低血容性休克，第3d复查结果无明显下降。其中4例第2~12d死亡，1例第3d自动出院。
3 讨论
危急值报告制度最早由美国学者Lundberg提出。经过40多年的发展，危急值应用范围不仅仅局限于临床实验室，而且涵盖了心电图、超声、腔镜等医技科室，应用广泛。目前国内危急值制度正逐渐完善，危急值的报告与处理也越来越规范。总结各个科室危急值报告的分布情况，分析原因，能更好的利用危急值，提高诊疗规范。烧伤病房危急值与其他病房有相同之处，但又有其自身特点，讨论如下。
3.1白细胞计数增高我院设定的全血白细胞计数上限危急值为大于30.0×109 /L；下限成人为0.5×109 /L，新生儿为2×109 /L。通过有关资料显示，国内不同医院对全血白细胞设置有有所差别，低限危急值在1.0~3.0×109 /L，高限在20~30×109 /L[1]。据此，我院实验室全血白细胞计数危急值与国内其他医院设定基本相当。白细胞增多最常见于急性感染，白血病等。白血病患者白细胞计数多高于100×109 /L，急性感染主要在30~50×109 /L[2]。烧伤病房白细胞计数危急值有其自身特点。通过直方图2看出，1年内我院烧伤病房成年烧伤患者的白细胞危急值共计35例，其中65.7%考虑烧伤后感染，白细胞计数逐渐升高至危急值，加强感染、积极手术后能下降；20%出现在受伤后入院急查，都在24h以内；14.3%出现在术后急查。小儿烧伤患者共计34例，70.6%出现在伤后24h入院急查；26.5%考虑烧伤后感染，逐渐升高；8.9%出现在术后急查。据此分析，烧伤病房白细胞计数危急值均为高危急值，成年人与小儿出现概率基本持平。出现危急值时间为入院24h急查，感染病程中，术后急查。入院后24h急查出现白细胞增高可从一下几方面分析：①患者烧伤面积大，在渗出期血浆样体液大量渗出，造成血液浓缩，白细胞计数相对增高；②烧伤对皮肤直接损失导致不同程度的全身性反应，表现为过度的免疫反应及相对低下的免疫能力。白细胞在伤后立即出现升高，持续数日[3]。烧伤感染是烧伤死亡的三大主要原因之一[4]，本组统计患者白细胞计数呈逐渐升高趋势，加强抗感染及积极处理创面等措施之后，白细胞计数逐渐下降。这三种原因是烧伤病房白细胞危急值出现的主要原因，但对于成年人与小儿又有所不同。成年人65.7%由于烧伤感染导致白细胞增高，小儿70.6%出现在伤后24h急查。笔者分析原因可能为:①受伤原因有所差异。本科室收治成年患者火焰烧伤相对多，烧伤创面深，极易出现细菌感染；而小儿患者热液烫伤较多，创面深度相对浅，出现感染的几率较低；②小儿的免疫系统尚不成熟，对外界损伤的应激反应欠合理，容易出现应急过度反应；③小儿体液总量相对多，且间质液比例高，血浆类液体渗出后，血液浓缩容易出现。因此小儿患者要尤其注意烧伤后的抗休克治疗。
3.2 烧伤创面耐药菌 感染一直伴随烧伤整个病程，仍是造成烧伤死亡的主要原因之一。烧伤病房细菌检出率高，加之抗生素的广泛使用，细菌耐药性增加，多重耐药细菌（MDRO）日益严重[5]。笔者所在单位烧伤病房检测多重耐药细菌为鲍曼不动杆菌，金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌。鲍曼不动杆菌在医院病房广泛存在，是重要的院内感染细菌，是导致呼吸道感染的重要细菌[6]。烧伤病房鲍曼不动杆菌在创面检出率很高，且多重耐药比例大，在多重耐药细菌危急值结果中占55.6%，除其自身产钝化酶（β内酰胺酶），细菌外膜蛋白改变，外排泵等原因外[7]，很大原因归于病房三代头孢及碳青霉烯类等抗生素的应用，目前头孢哌酮舒巴坦钠为首选药[8]。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）在多重耐药细菌检出率居第二，占31%。金葡菌是烧伤感染常见细菌，在烧伤创面长期存在，尤其到创面后期修复检出率很高；金黄色葡萄球菌可产生β内酰胺酶及额外的青霉素结合蛋白（PBP），阻碍药物进入细菌[9]，临床上对万古霉素显示较高敏感性，万古霉素是目前首选药物。但烧伤后期残余创面肉芽基底血供差，药物很难到底创面，且后期痂皮较多，是金葡菌天然的附着地，治疗难度大，我病房采取大叶桉煎剂冲洗疗法，效果显著。铜绿假单胞菌在本院烧伤病房检出率最高[10],但多重耐药菌株占多重耐药检出总数的12.7%，比例最低。耐药机制与其他细菌基本相同，铜绿假单胞菌容易在潮湿环境下生长，早期采取加强换药，半暴露甚至暴露创面，加强红外线治疗等，相对容易消灭。在实际工作中，出现多重耐药细菌危急值后，要严格床边隔离，加强抗感染，医务人员要注意病房器具消毒，防止交叉感染。
3.3 血糖升高 高血糖在重度烧伤患者很常见。在此次危急值统计中，共有21例血糖超过22mmol/L。目前认为重度烧伤患者早期出现高血糖是由于自身的应激反应，机体在经受巨大伤害后作出一系列反应，胰高血糖素、糖皮质激素及儿茶酚胺类激素的释放是导致高血糖的重要原因；中后期出现高血糖考虑与创面感染、菌血症、肺炎等相关，血糖的变化被视作是烧伤患者病情恶化的先兆[11]。因此，血糖控制的原则是积极治疗病因的同时强化血糖调控，有资料显示，将血糖控制在 4.4~8.3mmol/L能促进创面愈合，减少烧伤并发症等[12]。
3.4 血小板减少血小板减少在严重烧伤中较为常见，血小板计数的变化情况常被看作是重度烧伤患者预后的重要指标，有文献指出，伤后3d血小板计数下降65%及以上的重度烧伤患者30d死亡率极高,血小板降低出现的越早，降低越快，表示病情越重[13]。本院烧伤科数据显示血小板危急值中重度烧伤患者15例中10例死亡，死亡率非常高。血小板是骨髓造血系统中巨核细胞生成，主要起止血和修补损伤血管作用，寿命约7~14d，血小板减少在伤后3~7d下降最明显。目前认为重度烧伤后血小板减少原因主要为消耗过多。热力直接破坏，损伤部位血管损伤后的血液凝固及血流变化后的血小板粘附，全身炎症反应综合症（SIRS）及严重的感染，手术程度等都是造成血小板锐减的原因[14]。其中严重炎症反应出现的血小板减少是临床工作中必须警惕的问题，且合并有脓毒血症时血小板持续下降，这种血小板减少往往难以纠正，预后很差。目前认为，严重的炎症反应血清中IL-6，CPR，IL-10等炎症介导因子与血小板减少有关，此类炎症因子能破坏血小板正常功能，缩短血小板半衰期等[15]。在工作中，对于血小板过低一定要给予足够重视。
3.5 肌酸激酶同工酶升高 肌酸激酶同工酶（CK-MB）是目前临床上常见的心肌损伤的检查指标，其在体内活性约为3d。从上述资料可以得出，电击伤是导致烧伤病房肌酸激酶同工酶（CK-MB）检出危急值的主要病因，电流穿过心肌除造成直接热损伤外，还可造心肌细胞膜通透性增高，是心肌酶释放的主要原因。另外有人提出，心脏电击造成的微循环障碍导致心肌缺血性损伤也是重要原因[17]。但电击伤造成的肌酸激酶同工酶（CK-MB）一般在伤后5d后逐渐恢复至正常，预后较好。但是烧伤患者出现心肌酶的异常升高需要我们高度重视，休克期缺血缺氧，缺血再灌注损伤，负荷过重以及感染期毒素的直接侵害是造成烧伤患者心肌损伤的原因[17]。重度烧伤患者出现心肌酶过高要积极处理，临床上多采取休克期积极抗休克，β受体阻滞剂的应用，完善心脏功能监测，随时调整输液速度，抗感染等措施。
临床危急值报告制度是目前医院积极开展的措施，可以大大减少临床工作中危及患者生命的危险。烧伤科临床危急值有其自身特点，做出合理措施。
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编辑/许言
