摘要介绍PBL教学模式的含义以及在老年临床教学中的意义、具体实施方式。
关键词 PBL 临床教学 老年病学
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.402
老年医学(geriatrics)是一门研究人类寿命、衰老规律及机制，探讨延缓衰老对策，关注老年性疾病防治，提高老年人生活质量，促进老年人身心健康的综合性学科［1～2］。老年专业的培养目标是培养理论扎实、技能全面的高素质临床医生，教学目的是使医学院校的学生掌握老年病学和老年患者的特点，熟悉老年人常见病和多发病的诊断治疗的基本原则，因此提高老年临床教学水平尤为重要。PBL的全称是“Problem-Based Learning”，翻译意思是“以问题为基础的学习”［3］。PBL是国际上流行的一种新型的教学方式，非常适合培养适应当今社会和科学发展的高素质医学人才，这一模式已成为我国医学教育模式改革的趋势和方向。为此，我们在老年临床教学实习中开展了PBL教学模式，极大提高了医学生的学习积极性，拓展了学生的视野和思维，并取得了非常好的成效。
PBL的含义［4～5］
1969年美国著名神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学创建了PBL教学方式。这一教学法彻底颠覆了传统教学以学科为基础、以教师讲授为主的教学模式，强调以学生的主动学习为主，从临床中出现的实际问题出发，带出一系列相关的基础知识和临床技巧方面的问题，借助图书馆和英特网的资源查阅相关的信息，依靠团队的力量解决问题。在这一过程中，教师的作用不单单是给学生提供参考答案、回答学生的提问，更重要的是启发学生独立思考，引导学生大胆提出问题和设想，指导学生如何去查找有关问题的答案，如何与其他人协作。
PBL的意义［6］
为什么要在老年医学临床实习中实行PBL教学法呢。其主要原因是现代医学技术和理论日新月异，发展迅猛，社会老龄化趋势日益突出，急需大量优秀的从事老年医学的临床医生。另一方面因为老年医学病种类繁多，加之老年患者个体的复杂性和特殊性，对医生的知识广度和深度以及临床素质要求非常高。填鸭式的传统教学早已无法适应现代老年医学飞速发展的要求，而通过PBL则有希望地解决这一问题。通过PBL教学，年轻的医学生可以迅速成长起来，真正学会独立思考，逐步培养其主动分析实际情况、提出关键问题，以及分工协作、全面考虑、查找相关信息并快速解决问题的能力。对于教师来说，也是非常有益的，他们能在繁琐的临床工作中保持初学者的良好心态，不断学习新的知识，了解全世界医学领域的前沿动态变化和最新的理论、技术成果，能更有效地解决临床工作中遇到的各种实际问题，对于没碰到过的新问题也能以更快更好的方式进行判断和处理。
PBL在老年临床实习中的实践［7～8］
培养独立思考能力：独立思考能力是一名优秀临床医生最重要的素质之一，临床实习阶段是培养这一素质的关键时期。临床实习的任务就是要使学生将所学的各科理论知识综合应用到临床实践中，从而提高分析实际问题和独立思考、解决各种临床问题的能力。这种以问题为中心的临床推理过程，引导学生从各个方面去积极寻求解决问题的方法，从而不断熟悉患者病情，领略的探索的兴趣，寻找诊断的线索，进一步提高学生诊断和解决问题的能力，充分调动起学生的积极性和能动性，使学生有更多的机会表达自己的观点和见解，有利于培养学生快速解决临床问题的直觉、信心和能力。
加强理论与临床的结合：学生在完成对患者的诊断及处理时，需要采集详细的病史，进行全面体格检查和细致的病情观察，积累原始的临床资料，从各个方面对病情更加熟悉、了解，促进学生记忆和回忆书本知识、结合临床实际来加强基础和临床的学习，从而使自己做出完整的诊断与合理的治疗决定。
培养团结协作精神：PBL教育法是以小组为单位的讨论式学习模式，每个学生都面临着同样的临床问题，有着共同的学习目标和内容，促使他们必须相互合作，在这一过程中组员有机会了解其他组员对同一病案进行剖析和思考的思路和技巧，让每一个人可以为自己的看法辩护，同时有意识地考虑自己观点的合理性和可行性，这样非常有利培养学生团结协作精神，对他们今后的成长非常重要。
制定具体详尽的实习计划：教师可以按照“提出问题——查找资料——小组讨论——教师总结”的学习流程制定具体学习计划。根据老年科常见疾病的种类以及临床现有的患者，按照心血管系统、呼吸系统、神经系统、内分泌系统、泌尿系统等安排案例，系统学习老年高血压病、老年冠心病、慢性阻塞性肺病、肺癌、脑梗死、脑出血、老年糖尿病、前列腺癌、良性前列腺增生症等疾病。备课中教师需要做充分的准备，根据实习目标、重点查阅相关教材、文献、临床资料，选择典型临床病例，结合病例设计若干问题，要求学生根据这些问题充分翻阅教材、查阅相关资料，然后组织学生小组讨论，解决问题。最后教师对所学知识重点和学生回答模糊的问题做出总结。如在老年高血压病的学习中，选择一些典型病例，要求学生们就老年高血压病的定义、发病机制、诊断、治疗、最新的诊疗指南等查阅资料，然后利用早上交班后开始查房之前的时间，每天30分～1小时，由主管该患者的学生主讲，其他学生补充和提问。带教教师引导学生重点学习单纯收缩期高血压和老年高血压的综合治疗。单纯收缩期高血压是老年高血压最常见的类型，容易导致脑卒中、左心室肥厚、心力衰竭等靶器官功能受损。老年高血压的治疗是一个难点，需要充分考虑到老年患者生理特点、器官功能减退、合并多种疾病，强调降压药物的小剂量联合应用，重视重要靶器官的保护。这样，在老师适当的引导下，学生通过2～3次主动学习、互相交流，最终获得与老年高血压相关的生理学、解剖学、病理学、药理学、临床诊断治疗等各方面的完整的知识体系，并且加深了学生对老年高血压临床特点和治疗选择的全面理解。
教学相长：PBL教学法作为一种新的教学改革模式，对老年临床实习老师有非常高的要求，必须有一定广度和深度的内科专业知识及技能，还要懂得心理学、伦理学、社会学等学科知识；具备快速提出问题和解决问题的能力，能灵活运用理论知识，具备严密的逻辑思维能力和良好的组织管理及沟通能力。带教老师要善于调动所有医学生的积极性和兴趣，寓教于乐，教师要懂得授之以渔，帮助学生学会如何学习，如何建立新的学习思维，在这一过程中和学生建立融洽和谐的师生关系。教师要学会巧妙地从不同角度设置各种问题，采取循序渐进的方法，注意学生能力差别，鼓励学生多提问题多问几个为什么，还需要学生主动配合，利用休息时间去查阅与病例相关的的文献资料，积极与其他同学交流沟通，大家同心协力找出答案。在解决临床实际问题过程中，学生的注意力和兴趣被吸引到寻找答案的活动上，学习氛围活跃，学习的积极性和主动性被调动起来，大大提高了学生对知识的理解和把握，培养了学生的临床思维和团结合作沟通能力，使学生善于利用图书馆、网络信息等一切现代化手段扩大知识面，从而使学生逐渐养成自主学习的良好习惯。这一过程中，教师应该明确每个案例的学习目的和重点，仔细观察各学生的表现，了解不同学生的优点和弱点，并给予相应的帮助和支持。
完善各种教学设施：PBL教学法需要有足够丰富的医学藏书和更完善的医学数据库信息，我院在这方面还有待于进一步加强。
讨论
在老年医学的PBL教学模式中，以问题为起点，对问题的解答既是思维的起点，也是教学的需要和开始。当学生遇到实际问题时，首先会产生各种困惑和怀疑，进而引发对未知事物思考和探索的欲望，这种欲望强烈驱使学生积极思维，不断提出种种新的问题、新的假想，为了解决这些问题，医学生必须寻找到隐藏在表象后面的真相，这一过程充满了刺激与挑战，符合年轻人的个性，可以使学生获得积极、愉快的情感体验。这种体验将为他们打开通往医学圣殿的大门，鼓舞他们在今后的道路上继续前进。带教老师在教学过程中，应当有意识地提出高质量的临床问题，激发学生的学习兴趣和探索欲望，引导学生进行自主思考，促使学生在解答问题过程中，理解新知识，掌握新技能，变以往传统教学模式的被动接受为PBL模式下的主动参与。PBL教学模式重点强化了教学过程中的学生积极参与的必要性和重要性，营造了教学双方良好的互动氛围，激发了学生的学习动机，这是促进学生学习成功的非常有利的外部条件。在这种模式下，教师已经不再是一味地讲解，单纯地向学生传授知识，而是起到引路人和护航者的作用。学生在这一过程中成为主要的承担者，他们以小组为单位，互相协作，针对临床病例展开学习和讨论。在解决问题的过程中，学生巩固了以往的书本知识，还从中学到了新的专业理论知识和临床操作技能。PBL教学模式强化了学生参与、学生与教师的互动，有利于培养学生的学习主动性，提高了他们的自学能力，培养了他们和独立意识和创新意识。更重要的是，这样培养出来的老年医学专业的医生，在今后的临床工作中能积极主动地学习新知识新技能，紧紧跟上科技快速发展的步伐，真正做到终身学习，并且能妥善把握好医际关系、医护关系、医患关系以及医疗与整个社会的关系，这样的人才才是真正的高素质医学人才。
参考文献
1 Rajah MN,Bastianetto S,Bromley Brits K,et al.Biological changes associated with healthy versus pathological aging:a symposium review［J］.AgeingRes Rev,2009,8(2):140-146.
2 潘天鹏,石津生,高和,等.中华老年医学［M］.北京:华夏出版社,2010:1079-1113.
3 松田隆子,石岛正子,石原阳子,等.对教师和学生对医学教育中以问题为基础的小组学习的评价［J］.国外医学·教育分册,2001,22(2):29.
4 O’Neill PA.The role of basic sciences in a problem-basedlearning clinical curriculum［J］.Med Education,2000,34(8):608-613.
5 吴升华.论PBL医学教育模式［J］.医学与哲学,2000,21(2):48-49.
6 Sockalingam N,Rotgans JI,Schmidt HG.The relationships between problem characteristics,achievement-related behaviors,and academic achievement in problem-based learning［J］.Adv Health Sci Educ Theory Pract,2011,16(4):481-90.
7 Houlden RL,Collier CP,Frid PJ,et al.Ploblems identified by tutors in a hybrid problem-based learning curriculum［J］.Acad Med,2001,76(1):81.
8 福本阳平,村上不二夫,獭口雅人,等.医学伦理学教育中主动学习法的尝试及其教学效果［J］.国外医学·医学教育分册,2002,23(1):10-12.
王不留行的由来
王不留行，别名王不留、麦蓝菜。具有活血通经，消肿止痛，催生下乳的功能。王不留行名字的由来，还有一段传说。
传说王不留行这种药是药王邳彤发现的，经实验具有很好的舒筋活血、通乳止痛的作用，可是给它起个什么名字呢？邳彤想起当年王莽、王郎曾来过这里的事。
王郎率兵追杀主公刘秀，黄昏时来到邳彤的家乡，扬言他们的主子是真正的汉室后裔，刘秀是冒充汉室的孽种，要老百姓给他们送饭送菜，并让村民腾出房子给他们住。村里的老百姓知道他们是祸乱天下的奸贼，就不搭理他们。
天黑了，王郎见百姓还不把饭菜送来，不由心中火起，便带人进村催要，走遍全村，发现家家关门锁户，没有一缕炊烟。王郎气急败坏，扬言要踏平村庄，斩尽杀绝。此时一位参军进谏道：“此地青纱帐起，树草丛生，庄稼人藏在暗处，哪里去找。再说就是踏平村庄也解不了兵将的饥饿，不如赶紧离开此地。另作安顿，也好保存实力，追杀刘秀。”王郎听了，才传令离开了这个村庄。
邳彤想到这段历史，就给那草药起了个名字叫“王不留行”，就是这个村子不留王莽、王郎食宿，借此让人们记住“得人心得天下”的道理
