【关键词】 食道异物； 穿孔； 纵隔感染； 脓胸
中图分类号 R571 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）32-0077-02
食管异物并穿孔的治疗分手术及非手术治疗，到底采用哪种方式治疗要视穿孔大小、并发症严重程度、医疗技术水平等决定。本院收治1例食管异物穿孔并发明显的纵隔感染及脓胸患者，经予内科综合治疗后，得到了很好的疗效，有一定参考价值。
1 病例介绍
患者，女，50岁，因“吞食异物后咽痛3 d”于2013年1月14日17∶00急诊入院。患者于2013年1月11日进食鱼肉时误吞鱼骨头后，一直感咽部疼痛，放射至颈背部，感吞咽困难，时有胸闷、心悸，轻度气紧，无恶心、呕吐、反酸、嗳气、发热、咳嗽等，在当地村医处就诊，并输液治疗（具体不详），但症状无好转，发病期间每天均进食少量白粥。因气紧加重，并出现左侧轻度胸痛，遂于发病后3 d入住本院消化科。发病期间解黄色软便1次。查体：T 37.8 ℃，P 118次/min，R 21次/min，RP 136/82 mm Hg，急性病容，巩膜无黄染，双下肺呼吸音减弱，两肺闻散在湿啰音，心律齐，未闻杂音，全腹平软，上腹轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：（2013年1月14日本院急诊科）颈椎及胸部CT平扫：（1）颈4/5、5/6椎间盘突出。（2）纵隔积气并感染改变——食道异物所致。（3）两下肺炎性病变。（4）两侧胸腔少量积液。入院后查血常规：白细胞计数22.4×109/L，血红蛋白130 g/L，血小板计数224×109/L，中性粒细胞百分数94.0%，C反应蛋白177.5 mg/L，肝肾功能、电解质、凝血功能正常。予行胃镜下食管异物取出术。术中见距门齿24 cm处异物深插入食管黏膜内，周围黏膜明显糜烂，并发现两侧均穿孔，将异物取出后，见食管壁有2个直径分别约0.6、0.8 cm瘘口。术后予半卧位、胃肠减压，静滴泮托拉唑抑酸，奥硝唑、头孢哌酮舒巴坦抗炎，并辅以平喘、化痰、营养补液支持治疗。经治疗后患者次日病情仍有加重，有频繁咳嗽，咳较多白色黏液痰，安静状态下明显气紧，体温升高至39.3 ℃以上，复查血常规：白细胞计数23.4×109/L，中性粒细胞百分数87.0%，C-反应蛋白>200 mg/L。复查胸部CT见胸水较前明显增加。考虑脓胸可能性大。于1月16日（入院第3天）转ICU科治疗，转入后予胸膜腔闭式引流术，引出乳白色黏稠胸水约120 ml及少量气体，取胸水细菌培养。转科当晚患者出现神志模糊，烦躁不安，呼吸31次/min，心率156次/min，急查血气分析：pH 7.40，PCO2 36 mm Hg，PO2 67 mm Hg，BE 2.5 mmol/L，HCO3 22.3 mmol/L，予经鼻气管插管，气道内吸引出较多黄色粘痰，接呼吸机辅助呼吸，予镇静，经验性使用美罗培1.0 g，8 h/次，抗感染治疗，并予血必净清除炎症介质，生长抑素抑制胃肠腺体分泌，泮托拉唑抑酸，小牛血清去蛋白促进食道穿孔创面愈合，予补液抗休克，纠正水电解质紊乱、酸碱失衡等治疗。所引出的胸水逐渐转成黄色脓性，胸腔引流液培养未见细菌生长。经治疗后体温及白细胞较前下降，1月19日复查血常规：白细胞计数17.4×109/L，中性粒细胞百分数78.5%，C-反应蛋白>200 mg/L。于21日复查胸部CT提示纵膈积气较前减少，但双肺炎症胸腔积液、左肺实变严重，考虑不排除痰堵塞可能，须借助纤维支气管镜检查及治疗肺部感染，原经鼻气管导管口径小，纤维支气管镜操作困难，予经皮穿刺导入气管套管术后。纤维支气管镜从气管切开管道的正孔进入气道内。镜下见隆突锐利，未见糜烂及新生物。气道及左右主支气管见大量粘稠痰，予充分吸取痰液。各叶各段支气管未见狭窄，未见肿物和新生物。吸痰后接呼吸机辅助呼吸。22日复查白细胞计数13.7×109/L，中性细胞绝对值11.3×109/L，C-反应蛋白64.0 mg/L，病情逐渐好转，25日停镇静镇痛后患者神志清醒，能配合治疗，持续呼吸机辅助呼吸，体温波动在38 ℃左右。经全院大会诊及解放军海军总医院专家远程会诊后，认为：（1）需尽早留置鼻胃空肠管或胃空肠造瘘管恢复肠内营养；（2）拟在胃镜引导下行食道瘘口置入引流管行冲洗、引流。其中空肠造瘘创伤较大，优先考虑行鼻胃空肠管留置。于26日在胃镜下行鼻胃管置入，可见食道距门齿24 cm处有见2个直径分别约0.6、0.8 cm瘘口，左侧见较多脓性分泌物，随呼吸运动流向食道，将空肠营养管在胃镜引导下经鼻送至空肠。予肠内营养减少肠内细菌及毒素易位入血可能。同时拟在胃镜引导下行食道瘘口置入引流管行冲洗、引流，但未能成功。故于30日B超定位下胸穿术抽液，抽出黄色脓液180 ml，予0.9%氯化钠胸膜腔内冲洗回抽至清亮，探查胸腔未见其他液性暗区。因胸腔闭式引流管已留置两周，于31日予拔除胸腔闭式引流管，予停用镇静药物后神志清醒，予撤机改气切套管内改给氧，无呼吸急促及紫绀，生命征体平稳，体温不高，痰量较前减少。因使用美罗培南抗感染治疗已达两周，基本度过重症感染急性期，改用哌拉西林他唑巴坦降阶梯治疗。之后患者无发热及气促，无胸闷及心悸，偶有咳嗽、咳痰，量少，能简单说话，无声嘶及喉鸣。拔除气切套管后有一定自主咳嗽排痰、气道自洁能力。患者于2月3日转回消化科病房继续治疗。经持续抗感染、抑酸、鼻肠管肠内营养支持等治疗后，病情进一步好转，患者逐步康复。于3月4日复查胸部CT示：双肺下叶炎性病变好转；左侧胸腔积液减少。胃镜示：食管上段多发瘘愈合改变。予拔除鼻肠管，进食少量半流质饮食后无不适症状。于3月11日带药出院继续治疗。出院后3个月电话随访，患者无不适症状。
2 讨论
食管分为颈段、胸段、腹段三段，分为咽食管狭窄、支气管主动脉狭窄、膈狭窄三个生理狭窄。食管异物好发于食管生理狭窄处，最常见于食道入口，其次是在主动脉弓、支气管平面和横膈裂口。如吞下不规则、带棱角的异物，易刺透食管壁引起食管周围炎症，或刺破大血管引起大出血。该患者食管异物穿孔处位于距门齿24 cm处，该处为食管胸上段，支气管主动脉狭窄处，异物的前方毗邻气管、气管分支、主动脉弓及分支、左喉返神经，左侧毗邻左锁骨下动脉、主动脉弓、左纵膈胸膜，右侧毗邻奇静脉弓、右纵膈胸膜等。患者异物刺破食管导致穿孔后，未正规治疗，尚一直进食半流质，致使食物进入纵膈及肺部引起重度感染，异物未穿破大血管引起出血。
食管异物穿孔的治疗到底选择手术或是保守治疗历来均有争论，多数文献认为是否手术要视一些因素决定，如食管穿孔的部位、穿孔的大小、周围组织损伤的程度、患者年龄、心肺功能是否能耐受手术等。结合该患者实际病情，本院予内科保守治疗，严密观察，如无法控制病情再考虑外科手术。该患者明显气紧，已有食管纵膈瘘及肺部感染，且肺部感染已实变，首先予胸腔闭式引流引出较多黄色脓液，并畅通呼吸道，气管套管呼吸机辅助呼吸，纤维支气管镜吸痰改善血氧。考虑此类感染多以革兰阴性杆菌感染为主，兼有厌氧菌及需氧菌混合感染[1]，故先予头孢哌酮舒巴坦联合奥硝唑抗感染治疗。经治疗后感染仍有加重，予改用三线抗生素美罗培南抗感染。美罗培南是极广谱的碳青霉烯类抗生素，抗菌活性强，它可以透过细菌细胞壁，对β-内酰胺酶稳定，与第三代头孢菌素无交叉耐药，并且与青霉素结合蛋白（PBPS）有高度亲和性，因此，美罗培南对需氧菌和厌氧菌具有广谱抗菌活性[2]。本例美罗培南联合奥硝唑抗感染治疗后，患者中性白细胞下降，体温逐渐控制。患者食管纵膈瘘治疗疗程较长，长期禁食并使用抗生素容易导致肠道细菌移位引起二重感染。故治疗早期即已请营养科医师会诊，予鼻肠管肠内营养支持治疗，辅以肠外营养支持治疗后，患者未发生肠道菌群失调及恶液质，瘘口逐渐缩小及愈合，予过渡到经口流质、半流质饮食后无不良反应发生。
食管穿孔是否闭合，关键在于脓腔引流是否充分、彻底，脓腔周围炎症水肿是否迅速消退以及患者营养状况是否改善[3]。本例患者先予异物取出术，之后经美罗培南联合奥硝唑抗感染，胸腔闭式引流，纤维支气管镜吸痰，呼吸机辅助呼吸，肠内外营养支持治疗等综合治疗后，成功脱离生命危险，瘘口愈合良好。整个处理过程较及时、到位，避免了开胸手术，减少了患者的痛苦及经济负担，值得借鉴。
参考文献
[1]姚选武，王萍，朱佳.成功抢救食道异物穿孔伴纵隔脓肿血气胸一例[J].罕少疾病杂志，2010，17（6）：51.
[2]冯绍文，何小敏，许卫民，等.美罗培南治疗呼吸系统细菌性感染的随机对照临床研究[J].今日药学，2009，19（11）：42.
[3]程波，汪天虎，张力平，等.食管穿孔的诊断与外科治疗[J].重庆医科大学学报，2006，31（3）：443-445.
（收稿日期：2013-07-22） （编辑：连胜利）
