总结三阶梯检测，即HPV-DNA+细胞学检测，阴道镜+组织活检及病理学诊断[2]。其中TCT及HPV-DNA的检测统一外送广州金域检验公司。具体操作如下。
1.2.1.1 TCT检查方法 用窥器暴露宫颈，轻拭净宫颈口分泌物用宫颈刷伸入宫颈口轻旋转3～5周，把宫颈刷上收集的宫颈口及颈管的脱落上皮细胞洗脱在专用的标本保存液中，盖好瓶盖，保存至3～5 ℃的环境中送检。TCT采用液基薄层制片机（美国产）自动制片染色，光学显微镜分析检查以TBS（2001）2001分级系统进行细胞学诊断。
1.2.1.2 HC2检查方法 HPV-DNA检测采用第二代杂交捕获技术（HC2）同时检测16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68共13种高危型的人乳头瘤病毒（HPV）。与TCT同法暴露宫颈，轻拭净宫颈口分泌物用HPV专用的采样刷伸入宫颈管轻旋3～5周收集宫颈口及宫颈管部位的脱落上皮细胞，将收集标本的采样刷置入保存液中送检。如TCT与HPV同时检查先用HPV采样刷采样，再用TCT采样刷采样。HC2是利用化学发光对抗体捕获的信号加以放大的方法，可检测13种高危型HPV。采用RNA探针与对应基因进行杂交，形成RNA-DNA混合物被记有特异性单克隆抗体的微孔板捕获，通过加入底物进行化学发光双色，光的强弱对应于标记物碱性磷酸酶含量的高低，从而确定待测的HPV-DNA的含量。
1.2.1.3 阴道镜检查 阴道镜检查+组织活检确诊CIN病变程度。TCT检查提示CIN级别及HPV检查提示高危型HPV感染的，必须行阴道镜多点活检[15]。单纯高危型HPV感染或ASCUS病变的可3～6个月定期重复检查TCT及HPV-DNA，如持续的高危型HPV感染的也应同时进行阴道镜多点活检[8]。方法：暴露宫颈拭净宫颈分泌物，先用3%的冰醋酸涂于宫颈表面1～2 min，观察宫颈转化区，然后涂1%的碘液于宫颈，了解宫颈着色情况，在碘试验阴性区行宫颈多点钳取组织，将钳取的组织浸泡95%酒精固定，再用石蜡包埋连续切片，活检部位用纱块压迫止血，24 h后取出。针对宫颈检查结果CINⅠ以上的同时行阴道镜多点活检，根据细胞学及病理学诊断宫颈病变及病变程度[16]。
1.2.2 治疗方法 针对不同的病变程度进行治疗，ASCUS或单纯高危HPV感染，宫颈柱状上皮异位的可选用保妇康栓、聚甲酚磺醛栓或液及微波治疗[9]。CINⅠ以微波治疗为主，CINⅡ以锥切为主，CINⅢ根据生育要求选择锥切或者手术子宫切除为主。具体治疗方法如下。
1.2.2.1 保妇康栓局部用药方法 非月经期间，每晚睡前，阴道深部放置保妇康栓1枚（1.74 g/枚，海南碧凯药业有限公司生产）每月连用2周，连续使用3个月，3个月后复查。
1.2.2.2 微波治疗方法 使用微波治疗仪，选择月经干净1周内，否认性生活史，使用功率35 W的光波对准宫颈糜烂面，如有宫颈ASCUS或CIN病变的，选择宫颈鳞柱交界周围1.5 cm范围照射，每一部位均匀照射5 s，见宫颈表面上皮组织变成焦黄色，作为达到要求的标准。术后1个月禁止性生活，阴道冲洗、上药，术后3周为水样或血性分泌物，如出血量如月经量，必须及时复诊，防止血痂脱落导致大出血，1个月后复查宫颈恢复情况必要时指导局部用药。
1.2.2.3 宫颈锥切术 采用静脉麻醉，用LEEP刀环形锥切[17]。范围应超过宫颈病灶外1～5 mm，宫颈管的切割深度为15 mm，宫颈组织的深度7 mm，切除标本全部送检，确定残端无病变，如病变累及切除边缘，再结合情况，必要时行子宫全切术，术后1月内必须密切观察阴道出血情况，防止血痂脱落导致大出血。
1.2.2.4 子宫全切 早期浸润癌年纪大的患者，无生育要求的，病变累及切除边缘或行病检提示累及腺体的，应进行广泛子宫切除+双侧附件+盆腔淋巴结清扫，手术应注意阴道切线宫旁及双侧盆腔淋巴结病灶，必须彻底切除，防止残端癌细胞残留引起复发。
1.2.3 术后随访 术后1月复查术后恢复情况为主，CIN病变的治疗术后3、6、12个月行TCT复查为主，如有合并HPV感染的6个月后同时行高危型HPV-DNA检测，回访率100%。如发现存在CIN病变的，必须跟踪治疗，根据情况3个月定期复查，防止出现CIN治疗后出现CIN残留或复发病例漏诊。凡是在筛查过程中TCT为ASCUS及HPV结果异常的，不管治疗后转归如何都必须定期1年复查，防止出现CIN病变。CINⅢ，原位癌，早期浸润癌手术后患者，术后除了必要的TCT及HPV检查外还必须定期行盆腔检查，必要时还需盆腔MR检查，防止癌细胞残留复发。
2 结果
2.1 TCT筛查情况 TCT筛查中异常人员占6.32%，CINⅢ发生年龄集中在30～50岁阶段，见表1。
表1 TCT筛查情况统计表
年龄例数（例）正常结果
例（%）ASCUS
例（%）CINⅠ
例（%）CINⅡ
例（%）CINⅢ
例（%）
<20岁2619（73.08）1（3.85）6（23.08）00
20～30岁14811408（95.07）26（1.76）41（2.77）6（0.41）0
31～40岁14561368（93.96）49（3.37）32（2.20）5（0.34）2（0.14）
41～50岁859785（91.39）44（5.12）17（1.98）7（0.81）6（0.70）
>50岁131123（93.89）6（4.58）2（1.53）00
合计39533703（93.68）126（3.19）98（2.48）18（0.46）8（0.20）
2.2 HPV-DNA筛查情况 892例进行高危型HPV检查，感染人数有219例，其中感染率较高的年龄段为50岁以下人群，见表2。
表2 HPV-DNA筛查情况统计表
年龄例数（例）正常 例（%）感染人数 例（%）
<20岁135（38.46）8（61.54）
20～30岁280200（71.43）80（28.57）
31～40岁394313（79.44）81（20.56）
41～50岁186138（74.19）48（25.81）
>50岁1917（89.47）2（10.53）
合计892673（75.45）219（24.55）
2.3 TCT异常合并HPV感染人群及治疗效果 TCT异常250例中同时合并高危型HPV感染209例，单纯高危型HPV感染10例。CINⅢ8例中，原位癌6例，早期浸润癌2例。早期浸润癌1例46岁妇女，行病检提示累及腺体，行广泛子宫切除+双侧附件+盆腔淋巴结清扫，宫颈肿物病理提示：宫颈鳞状上皮细胞癌ⅡA级，阴道切线宫旁及双侧盆腔淋巴结未见转移病状，术后3个月恢复。另1例为31岁未婚女性采用宫颈锥切术，术后6个月复查TCT示CINⅠ，高危型HPV-DNA检测阴性，12个月后复查宫颈细胞正常，瞩每年定期复查。6例原位癌行宫颈锥切术，2例
术后半年TCT示ASCUS，高危型HPV-DNA检测阳性，
12个月后宫颈细胞学及HPV-DNA复查正常，瞩每年定期复查。CINⅡ18例行宫颈锥切术，术后6、12个月复查TCT、HPV-DNA均未见异常。CINⅠ98例微波治疗术后，12个月复查TCT、HPV-DNA均未见异常。ASCUS126例及单纯高危型HPV感染10例治疗后，6、12个月复查TCT、HPV-DNA均未见异常，见表3。
3 讨论
宫颈癌是目前唯一确定病因的恶性肿瘤，在防治方面占有一定的优势，目前采用TCT配合高危型HPV-DNA检测可以提高早期宫颈癌的检出率，与病理学检查结合诊断的准确性几乎100%，早期治愈率高达99%。患者经过适当治疗和随诊几乎不会发现病例复发情况。WHO建议HPV-DNA检测与TCT联合应用于年龄30岁以上的女性进行宫颈癌的筛查，2种检查阴性的，每3～5年复查1次，如HPV阳性1年复查1次。ASCUS的人群6个月复查TCT与HPV，持续高危型HPV阳性的还需进行阴道镜活检，以及早识别ASCUS中的CIN病变的患者[15-16]。HPV阴性的可1年复查，凡出现CINⅡ、Ⅲ及原位癌术后的3、6、12个月定期监测TCT及HPV-DNA，仍存在CIN病变的应高度警惕加强监测，防止出现治疗后残留及复发病灶。在实际生活中，如出现接触性出血的女性或高危可疑的对象年龄应放宽，本研究在检查中合并高危型HPV人群中年纪最低为16岁有性生活史的女性，性接触是HPV感染宫颈的重要因素，早期发现病变并进行高危型HPV检测，及早治疗，对CIN的转归及预后能起决定性作用。
本站门诊20岁以下的女性患者中TCT检测26例，ASCUS有1例，CINⅠ有6例，占23.08%，其中8例合并高危型HPV感染，感染率达61.54%，这些人群高危性因素有过早发生性生活、滥交及性的健康防范意识薄弱等，该类人员未进行广泛的筛查，导致该筛查人群感染率偏高。这显示在日后回访中应加强青少年性健康教育，适当增加TCT及HPV检测的次数，及早识别处理CIN病变。普通人群中，HPV的感染并非少见，30岁以下感染率达4%～5%，终身累积感染率达60%，感染后多数人群为一过性的感染，30岁以下感染较易于清除，约8个月～1年左右可以自动清除，1年约30%持续感染，2年后仅5%～10%左右，35岁以后如呈持续感染，将成为宫颈癌的高危人群[13]。宫颈上皮内瘤变CINⅠ大部分约2年内逆转，约2%～3%变为CINⅡ，CINⅡ中20%进展为宫颈原位癌，5%进展为宫颈浸润癌，如果在早期实施有效的防治，在诊断和治疗中实施“即筛即治”的方法，在阴道镜的基础上“即查即治”，着重于癌前病变的防治，强调癌前病变CINⅡ、CINⅢ必须治疗，CINⅠ虽有自然消退的可能，但大多情况下还是支持进行治疗为主，治疗可以选用微波、冷冻、锥切、局部用药等都能达到较好的效果[2]。经过适当的治疗，几乎100%CINⅠ及ASCUS高危型的HPV感染都能消退。本站在2012-2014年共进行TCT筛查3953例，有针对性地对892人进行HPV-DNA检测，CINⅡ、CINⅢ集中发生在30～50岁年龄，这也与高危型HPV持续感染诱发CIN病变后，仅一部分人员未发生逆转，进一步发展为早期宫颈癌的规律相符。高危人群对筛查的250例TCT结果异常人员进行有效的治疗，6个月后TCT恢复正常率为98.0%，HPV转阴率为98.2%，12个月后总有效率为100%，对高级别的宫颈上皮内瘤变及早期浸润癌治愈率为100%。总之，宫颈癌是可防可治的，早期的诊断积极的治疗和定期的随访，对降低宫颈癌及癌前病变的效果是肯定的。应在广大的妇女中积极开展宫颈癌的防治工作，但由于经济原因，广泛开展TCT与HPV检测，特别是农村及经济欠发达的地区是有一定的困难，因此应提倡在政府及地方财政的支持下，在全市范围内的育龄妇女中积极开展健康性教育，同时定期开展有效的宫颈癌筛查，争取早发现、早诊断、早治疗。
由此可见，通过在广大育龄妇女中定期进行HPV-DNA检测、宫颈细胞学的筛查及阴道镜的检查，并在阴道镜的指导下行宫颈多点活组织检查，及早识别宫颈上皮内瘤样病变是对CIN及早期宫颈癌可靠的诊断方法。电灼、冷冻、微波等物理疗法和药物局部治疗方法简单方便，较适用于CINⅠ及以下病变的治疗，CINⅡ、CINⅢ或原位癌是以LEEP刀行宫颈锥切及子宫切除为主，LEEP刀在年轻有生育要求的育龄妇女的CIN病变中已较成熟应用，取得了较好的效果，特别在CINⅡ、CINⅢ治疗中值得推广[20]。宫颈癌的防治是全社会的任务，在广大的育龄妇女中积极开展并做到“即筛即治”“即查即治”，对防治早期宫颈癌将取得重大突破。
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（收稿日期：2015-04-10） （本文编辑：王利）
