[摘要] 目的:探讨儿童泌尿系统结石予低能量体外冲击波碎石(ESWL)治疗的疗效及安全性。方法:采用低能量ESWI治疗儿童尿路结石患者73例,其中肾盂肾盏结石37例(其中鹿角形结石3例);输尿管结石24例,其中2例并重度肾盂输尿管积水;肾结石并输尿管结石7例,其中2例并重度肾盂输尿管积水;膀胱结石5例。结果:随访6个月,73例中1次治疗54例,2次14例,3次5例。结石完全排净69例(94.5%),结石残留3例(4.1%),无效而改成开放手术1例(1.4%)。并发症出现血尿39例,发热16例,“石街” 2例。结论:低能量ESWI治疗儿童泌尿系统结石是一种较安全、有效的非侵入性治疗,可作为儿童尿路结石的首选治疗方法。
[关键词] 泌尿系统结石;体外冲击波碎石;儿童;临床体会
[中图分类号] R691.4[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(a)-171-02
儿童尿路结石的发病率低于成人。虽然总发病率较小,但在发展中国家,尤其在土耳其及远东地区儿童尿路结石占尿石症全人群的比率高达30%[1]。儿童尿路结石的治疗成为不容小觑的医学问题。本院2004年4月～2009年4月采用低能量体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治疗尿路结石患儿73例,取得较好疗效,但仍存不足,现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
本组73例,男47例,女26例,年龄2～14岁,平均(9.20±3.59)岁。包括肾盂肾盏结石37例,其中鹿角形结石3例;输尿管结石24例,其中2例并重度肾盂输尿管积水;肾结石并输尿管结石7例,其中2例并重度肾盂输尿管积水;膀胱结石5例。儿童上尿路结石患者多以血尿就诊,少数伴有腰痛、发烧、呕吐,膀胱结石以尿频、尿痛及排尿困难为主,1例鹿角形结石患儿以左腹部包块就诊。结石直径0.2～2.7 cm,其中≤1.0 cm 42例,1.1～2.0 cm 16例,2.1～2.7 cm 15例。均经腹部平片联合超声检查,必要时加做静脉肾盂造影确诊。常规做凝血功能、血尿常规、心肺功能、肝肾功能等检查。
1.2治疗方法
采用德国Dornier Compact Delta型碎石机。并发尿路感染患儿术前应用抗生素。3岁以下患儿行丙泊酚静脉麻醉,3岁以上患儿部分用哌替啶50 mg肌注镇痛,其余直接行低能量ESWL治疗。手术均采用仰卧位,输尿管中、下段结石和膀胱结石将水囊调至腹部上方,避开骨骼,减少冲击波能量损失。结石准确定位后,砂袋置于患儿身体两侧并适当绑带固定。冲击波能量逐步增加至工作电压8～11 kV,冲击次数800～1 700次,平均1 100次。密切观察结石粉碎情况,随时按结石硬度、性质、大小调节冲击波次数和工作电压。频率60次/min。平均时间18 min。术中密切观察患儿呼吸、脉搏,尽量减少X线照射时间。术后连续3 d予静脉滴注抗菌消炎药及解痉利尿药,肌注5 d黄体酮,20 mg/d,并嘱患儿多饮水,较大的肾盂、输尿管结石者碎石当天禁剧烈运动。术后3～7 d后复查腹部平片或B超,以确定2次或3次手术的必要性。2次治疗间隔2～3周。
2结果
2.1 碎石及排石情况
术后判断治疗效果为:B超检查结石碎末完全消失,X线摄腹部平片无结石。如结石存在则间隔2～3周复碎1次。随访6个月,73例中1次治疗54例,2次14例,3次5例。结石完全排净69例(94.5%),结石残留3例(4.1%),无效而改行开放手术1例(1.4%)。
2.2 并发症
术后出现“石街”2例,1例经2次复碎输尿管“石街”的龙头石后,完全排出,另1例因输尿管狭窄改行开放手术。术后出现血尿39例,没做任何处理后均在2～10 d自行停止。发热16例,经抗菌消炎后体温恢复正常。未出现其他明显并发症。
3 讨论
体外冲击波碎石是通过X线或B超对结石进行定位,利用超能冲击波聚焦后作用于结石,使结石裂解,直至粉碎成细砂,随尿液排除体外的治疗方法[2]。ESWL的适应证是:大于4 mm的肾、输尿管结石,并发疼痛、反复发作的血尿、肾功能减退、肾积水[3]。儿童因器官含水量相对成人高,结构疏松且密度较低,则传导冲击介质好。而冲击波通过躯体到达结石距离又短,加上儿童结石病程短、结石结构疏松,局部黏膜炎症粘连少则成功率高,叶章群[4]认为ESWL是治疗儿童肾结石的首选治疗方法。儿童皮肤脏器娇弱,行ESWL时宜使用低能量、多次碎石,忌使用高能量ESWL。儿童泌尿系统结石的治疗方法主要有开放性手术、输尿管镜取石术、经皮肾镜取石术(PCNL)及ESWL。开放性手术创伤大、较痛苦,且手术切开取石术后可能并发肾盂、输尿管、尿道瘢痕狭窄;输尿管镜取石易造成尿道或输尿管膀胱连接部的永久性损伤[5]。经皮肾镜取石术由于标准肾镜直径较大,而儿童肾脏小、活动度大,这增加了操作的难度,也增加了并发症的发生率[6]。ESWL属于非侵入性治疗,对患儿的损伤较小,受的痛苦也相对较低。患儿及家长都较易于接受。
儿童在ESWL术后虽然排石能力优于成人,但儿童输尿管比成人细,则在排石的过程中仍易出现“石街”, 多发性及较大复杂的结石应多次治疗,碎石后要及时卧床休息、限制活动,必要时采用逆引流体位并配合输液。一旦形成“石街”如不及时干预则造成输尿管急性梗阻进而引起肾功能的损害。此时应立即行开放性手术等,范本炜等[7]认为输尿管镜钬激光碎石术在干预儿童体外冲击波碎石而引起的“石街”的治疗中更有优势。
儿童泌尿系结石通常结石病程短,多为小结石,多数以血尿就诊,部分以呕吐、腹痛就诊,儿童在诊断中常不予配合,在急性发作初期因与急腹症极为相似,因此其与急性阑尾炎、局限性腹膜炎、肠梗阻等应重点鉴别。与上述急腹症鉴别时,尿常规、X线、B超是十分必要的。X线腹部平片在诊断输尿管结石时比B超敏感,而B超检查对儿童的伤害较小,且对X线不能发现的阴性结石也能较好地诊断,对肾积水的敏感性较高。
由代谢异常引起的尿路结石的复发率为40%。即使结石完全排出,对其复发的预防也是终身的。要防止泌尿系感染,可进行结石成分分析,实行病因治疗,且要注意引导患儿多饮水、多运动,注意饮食。特别对患儿的合理饮食教育是不可忽视的,合理的饮食可有效地防止新结石的形成。
儿童与成人除了在组织结构等身体方面不同外,儿童的顺应性也比较低,且在生长发育阶段,在治疗的过程中,要做到对其脏器的有效保护。因此,对患儿进行相应的麻醉或镇痛,且进行固定是十分必要的,在条件允许的情况下,还可佩戴相应的保护颈部及胸肺部的装置。治疗时最好能佩戴隔噪音耳机保护听力,使X线辐射的伤害减到最低,或者直接用B超定位。
[参考文献]
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[7]范本炜,陈合群.钬激光微创治疗儿童体外冲击波碎石术后输尿管石[J].中华小儿外科杂志,2007,28(9):452-454.
(收稿日期:2010-03-09)
