报告证实此次事故是由管径19 mm（0.75 in）不锈钢管道与连接件之间的连接没有紧固所导致。
2. 硫酸取样系统设计问题
马丁内斯炼油厂的取样系统在取样过程中，需要先把从分离器中过来的硫酸放至化学品下水道对取样系统进行置换，在放至下水道的过程中会产生可能含有酸性气体和碳氢化合物的白色蒸气云，这会导致操作工在操作过程中吸入有害气体。所以在早期的取样程序中，取样时须疏散取样区域附近的员工，但是马丁内斯炼油厂没有采取本质安全措施来避免这个风险，只是通过在下水道的敞口处盖上粗麻袋的方式（见图8）来减少在取样过程中产生的有害蒸气云。
马丁内斯炼油厂曾经在2009年的1个项目上使用了1个密闭循环的取样系统（见图9），旨在避免操作工在取样时暴露在危险环境中，但是由于新取样系统存在可靠性问题（如堵塞、起泡沫、需要氮气供应等），所以未对装置中的取样系统进行更换。
3.个人防护用品问题
2009年和2013年马丁内斯炼油厂的工艺危害分析（PHA）均提及了取样时人员受伤的风险，但是都把个人防护用品作为安全保护措施，然后把取样时的风险定级为低风险。
虽然在取样操作程序中写明“若吸入酸雾对身体有害，操作时需要极其小心”，但是在取样操作程序中没有要求佩戴呼吸防护用品。操作工告诉CSB的调查人员，在取样时，便携式有毒气体探测仪经常报警，由此可判断有害二氧化硫气体的出现。马丁内斯炼油厂要求取样时操作工需要配戴4种个人防护用品（防护面罩、防酸工作服、护目镜、防酸手套），但是在实际操作过程中操作工仅佩戴护目镜和防酸手套，由于公司停止采购防酸工作服，员工也没有按照程序要求在取样时使用。由于防护面罩对护目镜系在安全帽上有影响，操作工从来没有使用过防护面罩。
2014年2月12日的事故后，马丁内斯炼油厂配备了个人防护用品并要求在取样时穿着全身防酸工作服和空气净化呼吸器。（见图10）
4.生产大于安全
2013年，马丁内斯炼油厂的安全文化评估显示，一些员工缺失安全意识和安全承诺。该炼油厂烷基化装置的员工告诉CSB，公司现有的文化是生产大于安全，管理层和员工一般不会轻易停产。有名员工告诉CSB，在2014年2月12日事故中，他不顾管理层要求在泄露3万8 102 kg硫酸过程中维持生产的压力，利用自身的停止生产权限迅速停车，因为他知道如果硫酸全部泄露后，硫酸分离器顶部易燃的碳氢化合物将会漏出，有引发火灾爆炸的风险。
5.安全文化问题
CSB对2014年2月和3月的硫酸事故的调查发现，事故原因主要与安全文化、工艺安全指标有关。
好的安全文化有助于防止过程安全事故发生，从而使员工免受伤害。而马丁内斯炼油厂安全文化上存在的问题则为工艺安全事故多发创造了条件，2014年2月和3月的事故仅仅是2010年以来众多硫酸泄漏事故中的2个而已，公司并没有从具有共性的以往事故中吸取教训。其由此引发的问题如下：
2014年2月的工艺安全事故中防止化学品烧伤的防护措施失效；
烷基化装置的员工经常暴露在危险气体蒸气、酸和腐蚀剂中；
让处于本质安全角度考虑的硫酸取样系统处于停用状态；
依靠烷基化装置不可靠的、临时的设备，工作区域存在风险；
没有为烷基化装置的员工提供必须的个人防护设备；
现场执行的安全标准比公司的标准和良好作业实践的标准要低；
许可证准备程序的缺乏反而给烷基化员工施加了加快工作的压力；
没有针对安全文化评估提出的问题采取行动措施；
没有从以前发生的类似安全事故中吸取教训；
烷基化装置的员工为了降低运行成本而使装置在较低的硫酸浓度下运转，且没有采取适当的技术控制，装置的基础设施也没有按照期望中的状态进行运营；
由于许多员工受伤和员工人数减少导致装置的人员人数不足；
为了减少由于人员人数不足带来的管理压力，减少了烷基化装置员工的培训和取证时间。
事故启示
CSB通过对2014年2月和3月的事故调查发现，马丁内斯炼油厂在工艺安全管理方面存在很多不足，如技术方面、管理方面，但是这些原因归根到底最后都是由炼油厂的工艺安全文化（安全文化）导致的。
工业安全生产条例（ISO）要求包括马丁内斯炼油厂在内的炼油厂每5年进行一次安全文化的评估，以使企业清楚自己的风险管理水平。
2007年和2013年马丁内斯炼油厂分别进行了安全文化调查，根据调查结果存在的问题有：没有充分的资源来对管理程序进行更新；没有充分的资源对损坏的设备进行维修；管理层对工艺安全培训不够重视；管理层对生产的重视程度大于过程安全；减少安全部门的员工人数；安全文化绩效低于行业标准；对工艺安全的承诺说的比做的多，没有从行动上重视工艺安全；设备没有定期进行测试、维修或者及时进行维修；没有重视工艺安全，长远的工艺安全改进计划被短期的财务目标打断；没对变更进行正式的危害分析。
然而，据CSB调查，马丁内斯炼油厂没有对2007年和2013年的安全调查发现的问题进行有效的跟踪和整改落实。
总之，安全文化建设作为提升企业安全管理水平、实现企业本质安全的重要途径，其长久浸润和积累会使企业领导和全体职工形成“安全第一”的意识、“生命高于一切”的道德价值观、遵纪守法的思维定势、遵守规章制度的习惯方式和自觉行动，如此才能促进企业的持续、稳定、安全发展。
编辑 刘亚民
