摘要：隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性或慢性炎症疾病，是深部真菌病中较为常见的一种类型。该病可见于任何年龄，在我国各地均有散在发病，病情重，症状明显，治疗周期长，恢复缓慢，针对性护理干预对促进疗效亦有举足轻重的作用。细致入微的基础护理使患儿及家长舒适，有助于改善病情。本文重点介绍了儿童新型隐球菌脑膜炎患儿的临床护理干预进展。
关键词：儿童；新型隐球菌；脑膜炎；护理进展
隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性或慢性炎症疾病，是深部真菌病中较为常见的一种类型。该病可见于任何年龄，在我国各地均有散在发病，目前发病率有所上升，由于免疫功能低下，患儿死亡率达50%以上[1]。新型隐球菌脑膜炎其经典的治疗是静点两性霉素B，口服5-氟胞嘧啶治疗，其中两性霉素B是主要的治疗药物，但其不良反应较多且明显患儿常不能耐受治疗，因此必须采取针对性的护理措施，以预防并减少不良反应的发生。
1 临床资料
新型隐球菌性脑膜炎主要临床表现为长期发热，不同程度的头痛，呕吐，脑膜刺激征阳性。常规治疗采用静脉联合腰穿鞘内注射两性霉素B，口服5-氟胞嘧啶联合用药，并采取积极护理措施。
2 护理
2.1颅内压增高的病情观察和护理 颅内压增高是隐球菌性脑膜炎最为突出的一个临床表现，也是隐球菌性脑膜炎死亡的主要因素[2]。其中头痛是首发症状，严重时会引起脑疝，本组患儿有一半表现为意识障碍。
2.1.1密切观察患儿的意识，瞳孔，生命体征变化，警惕颅内压增高情况，颅内压增高主要表现为视力下降、呕吐、头痛、脉搏有力且慢，且颅内压增高会增大患儿发生脑疝的风险，使得患儿生命安全受到严重威胁。如果患儿出现剧烈头痛，喷射性呕吐，呼吸不规则，意识障碍，要警惕发生脑疝，及时报告医生，遵医嘱迅速给与20%甘露醇静脉快速静点，准确记录24 h出入量。
2.1.2避免和消除引起颅内压增高的因素，保持大便通畅，以免引起颅内压增高脑疝的危险，如果3 d没有排大便，遵医嘱给予开塞露外用帮助排便，按摩腹部时动作要轻柔，避免因外力引起的压力性脑疝的发生。
2.2用药的护理 两性霉素B+5-氟胞嘧啶时公认的治疗新型隐球菌性脑膜炎的最佳方案之一[3]。两性霉素B是治疗隐球菌性脑膜炎的首选药物[4]，但是该药毒性大，副反应多，因此该药要从小剂量开始使用，根据患儿对药物的耐受程度而逐渐加量，总量2～4 g[5]。
2.2.1静脉输注两性霉素B时要认真核对医嘱，准确把握剂量，严格执行无菌操作，此药应置于4 ℃～10 ℃冰箱内保存，使用时现用现配，避光输注，输液时严格控制速度，一般为10～20 ml/h。在应用两性霉素B后患儿常出现高热，寒颤，头痛，恶心，呕吐，尿少等不良反应。如输注过程中患儿体温大于38.5 ℃时，遵医嘱暂停两性霉素B输注，给予对症退热处理，待体温下降后继续输注，密切监测患儿体温，给予心电监护监测生命体征变化，加强巡视。同时应向患儿及家长解释定期监测造血系统，心、肝、肾功能的必要性，让患儿及家长积极配合治疗，对肝功损害，血钾低者，应及时遵医嘱进行保肝，补钾治疗。
2.2.2腰椎穿刺术和鞘内注射两性霉素B的护理，对患儿颅内压进行测定，并进行脑脊液墨汁涂片染色等检查工作，为医师调整治疗方案提供依据。腰穿前对患儿及家长进行宣教，说明治疗的目的及注意事项，使之减少恐懼。严格执行无菌操作，穿刺前快速静点20%甘露醇降低颅内压后进行鞘内注射两性霉素B，穿刺完毕后指导患儿去枕平卧位禁食水4小时，避免患儿发生腰痛、头痛、脑疝等不良情况，同时密切监测生命体征，注意观察患儿有无头痛，恶心，低颅压症状；或剧烈头痛，喷射性呕吐高颅压症状。
2.3专科护理 用药安全的护理，由于患儿应用甘露醇，两性霉素B这些药物对血管均有一定的刺激性，治疗时间有较长，为防止药物对血管的损害，应采用经外周静脉导入中心静脉导管（PICC）治疗。
2.3.1静脉炎：患儿在使用甘露醇，两性霉素B治疗期间出现穿刺部位皮肤红肿，同时沿静脉走向出现条索状红肿硬结，触及有疼痛感，遵医嘱给予喜辽妥软膏外用及半导体红外线激光照射理疗。两性霉素B对血管的刺激性大，静脉炎的发生率高，为了患儿静脉输注安全，输液标签上贴防外渗警示标志药物，护理人员对患儿静脉通道工具的选择也影响其治疗并发症的发生，静脉通道选择PICC置管以保证有效静脉通道[6]。
2.3.2静脉管路的护理：保持导管通畅，输液前先抽回血，确定有无血栓，采用正确的脉冲式冲洗管路，输注高渗性，高粘度，刺激性药物时，最好每隔1 h有生理盐水使用脉冲式方式冲洗导管，输注两性霉素B时只能用5%葡萄糖20 ml脉冲式冲洗。正确的封管也是预防导管堵塞的关键，输液完毕必须用20 ml的生理盐水脉冲式封管，边推边拔针，以防止在撤出注射器的瞬间导管内形成负压[7]。
2.3.3合理安排输液，由于新型隐球菌性脑膜炎患儿常反复静点甘露醇降颅压，静点甘露醇时应快速，需要保证管道通畅，以免管道的堵塞影响了甘露醇的降颅压效果，两性霉素B由于浓度高，输液时间需要6～8 h，一般放在最后输注，两性霉素B输液速度应严格控制[8]。
2.4基础护理 患儿治疗用药特殊，病程长，住院时间均为3～4个月，疗效慢，患儿长期卧床，活动受阻，体质较弱，抵抗力较差，因此做好基础护理很重要[9]。患儿由于神志不清、大汗、发热、大小便失禁等情况，需做好皮肤护理，及时清洁患儿口腔和会阴，保证皮肤洁净，预防合并感染发生。予以患儿舒适卧位，垫海绵垫，保持肢体功能位，定时帮助患儿更换体位[10]。新型隐球菌脑膜炎会减弱患儿机体的抵抗能力，口腔中可能存在大量的细菌，可能引起口腔溃疡、炎症等，因此，需要加强口腔护理，采用5%碳酸氢钠溶液对患儿口腔进行清洁，保持口腔洁净，避免感染[11]。该病患儿患病时间较长，由于头痛、发热、药物不良反应等作用，患儿通常存在食欲不振的情况，而营养不足会导致机体消瘦、贫血以及抵抗能力减弱，可能会导致病情进展而影响预后，因此，需要加强对患儿的饮食护理，加强均衡患者饮食，保证营养供应充足，予以患儿富含维生素、高热量的食物，以保证身体需要如果患儿昏迷，则通过肠道营养支持提供营养，，提高机体抵抗力和免疫力[12]。
2.5心理护理 心理因素对疾病的发展和转归起着重要作用，由于新型隐球菌性脑膜炎患儿病程长，急性期病情凶险，治疗费用高，两性霉素B药物毒副作用大，患儿及家长往往会出现焦虑，恐惧的心理，对治疗失去信心，因此医护人员要和患儿及家长多沟通，介绍本病的知识，给予鼓励，同时介绍成功的案例，增强信心，采取正确的态度积极配合治疗，提高治愈率[13]。
2.6发热期护理 患儿通常存在发热症状，体温通常在38 ℃～40 ℃，此时全面了解患儿的情况，及时了解血培养、胸片、脑脊液报告、血象等检查结果，及时发现患儿病情变化情况，如果患儿病情持续加重，高热不退，发生大汗淋漓、呕吐、头痛、颈项强直，则及时向医生报告，并进行腰穿CSF检查，保证患儿获得及时诊治。如果体温超过39 ℃，则遵照医嘱予以地塞米松针、氨基比林针降温，或用物理方法进行降温处理，并对体温进行持续监测[4]。
2.7出院指导及健康宣教 停用两性霉素B治疗后，患儿临床症状消失，脑脊液常规检查正常，连续3次检测脑脊液真菌培养无隐球菌生长及脑脊液涂片未发现隐球菌，予以出院。出院后随访，每2 w随访1次，遵医嘱继续口服抗真菌药物治疗，不可随便停药，复查血常规，肝、肾功，并注意加强营养，如出现头痛，呕吐，颅内压升高的症状及时就诊。
3 结论
新型隐球菌性脑膜炎为中枢神经系统的深部真菌病，病情重，症状明显，治疗周期长，恢复缓慢，治疗以应用两性霉素B为主，其治疗效果较好，但不良反应较多且明显。除了给予对症支持治疗及特效药物治疗外，针对性护理干预对促进疗效亦有举足轻重的作用。细致入微的基础护理使患儿及家长舒适，有助于改善病情。心理护理可让患儿及家长以积极的心态配合诊疗及护理工作，对提高疗效有很大帮助。颅内压升高为新型隐球菌性脑膜炎最为严重的并发症，处理不及时可使患儿因发生脑疝而死亡，严密观察症状及病情发展情况至关重要。专科护理，选择合理的输液工具，减轻了患儿对治疗的恐惧，同时降低了患儿家庭的经济负担[15]。临床上为了了解新型隐球菌性脑膜炎患儿的治疗效果，通常需要反复进行腰椎穿刺术，而腰椎穿刺术容易引发多种并发症，如脑疝等，因此需要加强对该术的护理。而护理人员术前对患儿及其家长进行健康教育，能消除患儿及其家长的疑虑，提高患儿及其家长主动配合的积极性，能保证手术的顺利进行。且术后通过对患儿各项生命体征的密切观察，严格去枕俯卧5h左右，予以患儿细致的护理，能有效减少低颅内压头痛等并发症的发生。护理人员做好对患儿的基础护理工作，如皮肤护理、饮食护理、口腔护理等，能有效减少感染等情况发生，且合理的营养支持能提高患儿身体素质，提高其抵抗能力，能为身体的康复奠定良好的基础。护理人员加强对患儿发热期的护理干预，密切观察患儿体温，及时予以针对性的处理，能避免患儿病情加重。
综上所述，在有效治疗的基础上，实施针对性的护理干预，能提高治疗效果，促进患儿康复，达到治愈的最终目的。
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