摘要：问题式学习（problem-based learning， PBL）教学模式是一种以学生为中心的教学方法，它能够促进深度学习，发挥学生学习的主动性。PBL在临床带教中的应用有助于培养学生自主学习的能力、解决问题的能力、临床思维能力、沟通能力、团队配合能力以及对重要概念和理论的深层次剖析和理解的能力。将PBL教学模式应用于肿瘤内科临床教学中，对肿瘤科临床实习生大有帮助。本文探讨PBL教学模式在肿瘤内科临床实习教学中的应用，以期为临床教学提供一些参考意见。
关键词：问题式学习；肿瘤内科；临床教学；医学生
中图分类号：G642.4；R73 文献标识码：A 文章编号：2095-5707（2017）04-0056-03
Abstract： Problem-based learning （PBL） is a student-centered teaching method， which can promote the depth of learning， and play students’ learning initiative. The application of PBL in clinical teaching can help students develop the abilities of self-study， problem solving， clinical thinking， communication skills， teamwork， and deep analysis and understanding of important concepts and theories. The application of PBL teaching model in clinical teaching of tumor internal medicine can offer great help for clinical interns in oncology. This article explored the application of PBL teaching model in clinical practice teaching of tumor internal medicine， with a purpose to provide some references for clinical teaching.
Key words： problem-based learning （PBL）； tumor internal medicine； clinical teaching； medical students
臨床实习是医学生从课堂学习迈入临床实际学习的第一步，是培养临床思维的第一课，如何能让学生走好这关键的一步，提高临床学习兴趣，培养临床思维，对带教老师是一个考验和难题[1]。肿瘤科作为一个专科，学生在校学习的肿瘤学内容分散于其他学科中，因此学生的肿瘤学知识体系并不完善[2]。问题式学习（problem-based learning， PBL）教学模式自1969年在加拿大Macmaster大学首先试行以来，得到了许多国家医学院校的推广和应用，其培养和发掘学生的自主学习能力，培养学生为解决问题主动查阅相关资料的能力[3]，归纳整理所学的知识与技能的能力，使零散孤立的知识片化作整体的知识链的能力[4]。因此，我们将PBL教学法应用于肿瘤内科临床实习教学过程中，学生应用所学知识对案例实际问题进行分析，通过自学探索解决问题的方法，在实践中取得了良好的带教效果。
1 肿瘤内科学临床教学现状
传统的肿瘤内科临床教学滞后于肿瘤发展，实习生实习以后不能够形成系统的思考问题和解决问题的思路，其原因主要有3个。
第一，肿瘤内科作为内科学的重要分支，除了具有一般内科学的共性之外，还有跨越多学科系统相互交叉等自身特点，作为一门独立学科，肿瘤内科学尚无统一的专科教材和教学大纲，有关肿瘤内科学的教学内容多分散在病理学及各临床学科如内科学、外科学、妇产科学等的课程中讲授[5]，因此，学生普遍存在知识结构不完整，对具体某种肿瘤疾病缺乏一个整体的认识，综合运用知识的能力不足。第二，肿瘤学科发展日新月异，肿瘤内科疾病病情错综复杂，治疗模式多种多样，包括化学药物治疗、分子靶向药物治疗、中医中药治疗以及免疫和基因治疗等，诊疗指南不断更新，新的抗肿瘤药物和新的疗法随着医学研究不断涌现[6]，而零散在各学科中的肿瘤内容没有得到及时的更新，存在一定的缺陷甚至有错误的观点。第三，临床医学生在肿瘤内科见习、实习周期较短，而肿瘤治疗周期相对较长，学生往往只能接触到某一疾病某一阶段的治疗过程，而无法对全部治疗和结果进行了解，对学生来说，全面和正确地运用肿瘤基础和临床知识，对肿瘤疾病做一个全面分析与综合判断，其难度相当大[4]。
2 PBL教学在肿瘤科临床教学中的应用
PBL教学案例以器官系统为中心进行撰写，选择具有代表性的具体病例。以肝癌为例，案例中隐含的内容包括肝脏解剖与组织结构，生理功能，肝癌的流行病学、病因与发病机制、临床表现、体征、相应的肿瘤学标记物、诊断与肿瘤TNM分期、治疗与预后、最新的基础与临床研究扩展问题等知识点[4]，在案例中适当加入预防医学、公共卫生、医患沟通等方面的内容，让学生在关注医学知识之余，潜移默化的提升综合素质[7]。
2.1 PBL教学安排
每个PBL案例通常分3次小组讨论课完成，每次讨论课持续时间为2～3 h左右。第一次讨论课首先由带教老师进行暖场，接下来由学生自主推荐或者小组成员推选出主席和记录员，随后大家互相介绍认识，暖场的话题和主题可以尽量宽泛，其关系到后续案例讨论能否顺利开展，同学是否积极参与，老师能否把握引导作用，带领同学进行案例学习[8]，时间分配大概为20 min；随后带教老师发给每位同学第一幕（疾病发生过程），同学展开讨论，小组成员集思广益，分辨出关键信息和病人的问题，记录员把小组成员提供的信息和问题做好记录，期间带教老师可以对学生未发现的关键问题和知识点进行提问，时间分配大约50 min；随后带教老师发给小组成员第二幕（体格检查），小组成员根据临床检查、体格检查等信息获取更多判断信息，同时根据所涉及知识点展开讨论，时间分配大概50 min。第二次讨论课根据第一次讨论课中汇集的问题由本次课的主席主持，深入讨论，记录员做好发言记录及重点知识点汇总，时间分配约为2 h；讨论结束后带教老师下发第三幕（实验室检查结果及诊断结论），小组成员根据实验室检查等更多详细信息进行讨论，时间分配约为1 h。第三次讨论课，根据第二次讨论中汇集的问题由主席主持分别展开讨论，记录员做好发言记录，时间分配约为2 h；讨论结束后，每个同学反馈学习心得，时间分配约为30 min，最后带教教师对本小组成员学习案例过程进行点评，时间分配约为30 min。
2.2 PBL教学中带教老师的角色与作用
首先，由PBL案例撰写老师对带教老师进行培训，让PBL带教老师了解案例的学习目标、关键词、课程安排以及每次讨论的学习重点、提示问题和带教注意事项等。PBL教学正式开始前带教老师应该认真备课，对教学目标和教学流程有充分的认识和准备，从而能够对学生讨论的进程、深度和广度有很好的把握，使每个学习目标尽可能被涉及到。在讨论过程中，带教老师不能只坐在一旁一言不发，而要有效地使用提问来推动讨论的进程，调动每个同学的积极性，形成互动讨论，避免成为个人轮流汇报，注重培养学生的探讨精神和团队精神。同时帮助学生提高专业素养、沟通技巧和社会责任感。在整个案例学习结束后，带教老师应要求小组进行汇总[9]，帮助学生评价学习结果，带教老师在教学过程中应记录笔记，对学生表现给予评价，重点关注学生的学习行为和参与讨论的质量[10]。
2.3 PBL教学考核方式
学生PBL学习考核成绩是由4个部分组成：课后作业，上课表现，小组成员之间互评，根据教学案例的考试成绩。⑴课后交作业情况占成绩的20%，由带教老师在每次讨论课后根据学生上交作业的情况和质量进行评分，从而保证每名组员都能够按讨论课提出的问题进行积极准备；⑵上课发言情况占成绩的20%，由带教老师在每次PBL课程当中对每位同学的发言表现、探讨问题的积极程度进行记录和评分，激励每名组员都能够在讨论课中积极参与小组发言与讨论；⑶小组成员互评占成绩的10%，由小组成员之间根据组员的表现情况进行评价，以不记名的的方式提给带教老师；⑷根据教学案例出题考试占成绩的50%，由教研室根据教学案例涉及到的知识点出题进行考试，主要由选择题、简答题和病例分析题等共同組成，从而监测学生通过PBL学习是否真正的学到了应该掌握的相关知识点。
3 讨论
通过PBL教学在肿瘤内科临床带教中的应用，我们发现它能够培养学生多方面的能力和素质，能够在医学教育中达到美国神经病学教授Barrow所提到的4项重要目标即临床知识的构建，有效的临床思维过程的发展，自主学习技能的培养，学习动力性的提高。与传统临床带教相比，在PBL的学习过程中，学生自己提出问题并寻求答案，在寻求答案的过程中，学生不仅参考教科书，还会搜索大量的学习资料，增强了学生获取知识的能力和技巧，同时学生会主动分析问题，拓展所学知识；分小组学习有利于提高学生团队交流能力、合作学习能力和协调能力的培养，让学生在PBL过程中能够发现自己知识的不足，向其他同学学习新知识，提高表达技能和组织能力，同时通过分组讨论能够分享小组同学的观点、验证想法、评估自己和其他同学对某一知识理解上的差距，在讨论问题和处理不确定性问题的过程中，提高学生学习的主动性和参与性；通过一幕幕病例场景的展现，可以不断地激发学生主动寻找与病例相关知识的兴趣，从不同病例内容解析中，培养学生从不同学科去探寻知识，如解剖学、组织学、病理学、生理学、微生物学、生物化学、药理学等等，加深学生对跨学科概念和知识的理解，看到知识间的关联性，学生还会在讨论时对病例中出现的道德和伦理问题进行探讨和思考，对于当今医患突出问题进行思考与判断，加强了学生的批判性思维、推理和权衡证据的能力。
4 结语
PBL教学模式的应用，培养了学生解决问题、灵活运用知识的能力，也培养了学生临床思维能力、总结归纳及逻辑推理的能力[11]，能够让学生在学习的过程中，将基础理论、临床知识与相关学科知识有机的联系在一起[12]，显著提高了实习教学效果，为今后开展科研和临床工作打下坚实基础，值得进一步推广应用。
参考文献
[1] 王锦达，张华巍，陈思，等.情景式PBL教学在心内科临床实习带教中的应用及探索[J].中国继续医学教育，2016，8（1）：23-25.
[2] 赵阳，韩正祥，杜秀平.EBM联合情景式PBL教学在肿瘤科临床带教中的应用价值[J].中国继续医学教育，2016，8（26）：12-13.
[3] 肖薇.医院中药制剂教学初探[J].中国中医药图书情报杂志，2016， 40（6）：61-63.
[4] 王俊斌，郑荣生.应用PBL模式将转化医学引入肿瘤内科临床教学中的初探[J].医学理论与实践，2016，29（22）：3152-3154.
[5] 杨静悦，高琳，孙飞，等.CBL联合PBL模式在肿瘤内科临床教学中的应用[J].基础医学教育，2012，14（7）：526-529.
[6] 骆敏，李永强，谢裕安.PBL等多种教学模式有机结合进行肿瘤内科学教学探讨[J].内科，2016，11（5）：790-791
[7] 李峰，徐锦.师生对问题导向性学习中案例评价的分析——基于北京大学医学部的调研[J].中国高等医学教育，2015，28（4）：1-2.
[8] 王瑾瑜，徐海，李丽，等.PBL暖场的体会[J].中国病理生理杂志， 2015，31（10）：1893.
[9] 冯麟，张小珊，崔瑾，等.PBL教学法在针灸专业课程中的应用探 索[J].贵阳中医学院学报，2014，36（5）：59-61.
[10] 姚伟娟.教师在PBL教学中作用的初步探讨[C]//中国生理学会第十届全国生理学教学研讨会论文集.南昌，2012：80.
[11] 李小黎，侯秀娟，田青，等.PBL模式在留学生中医临床教学中的应用探索[J].中国中医药图书情报杂志，2016，40（5）：54-56.
[12] 任培华，张志敏，王鹏，等.PBL教学模式在中医临床实习带教中应用的实施方案和效果评价[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（5）： 14-16.
